Oncologia cervico facciale
L'obiettivo dell'Unità Operativa Semplice di Dipartimento Oncologia cervico facciale il cui responsabile è il Prof. Giovanni Almadori, all'interno dell'Istituto di Otorinolaringoiatria, è quello di fornire un centro di eccellenza per le cure dei tumori testa collo (6%di tutti i tumori maligni). Si è cercato di coniugare l'eccellenza delle cure, frutto dell'attività di ricerca biomedica all'avanguardia, e la capacità di ascolto e di accoglienza di ogni persona.
Negli ultimi anni le nuove conoscenze sulla patogenesi dei tumori, il progresso in ambito tecnologico e farmacologico e la possibilità di nuovi approcci chirurgici hanno aumentato le armi terapeutiche a nostra disposizione contro questi tumori. Per tale motivo diventa sempre più importante la scelta del primo trattamento oppure il miglior approccio multimodale nel caso fosse necessario ricorrere a più armi terapeutiche contemporaneamente. La scelta terapeutica, infatti, è fortemente condizionata dallo stadio di malattia, dall’istologico, dalla sede di malattia e dalle possibilità della migliore preservazione d’organo e funzione ottenibile.
Il 90% dei tumori testa e collo originano dalle cellule squamose dell’epitelio di rivestimento della mucosa respiratoria del distretto cervico-facciale (cavo orale, orofaringe, naso e seni paranasali, rinofaringe, faringe-ipofaringe, laringe) e vengono istologicamente denominati carcinomi squamocellulari.
Nel 2008, in tutto il mondo, ci sono stati più di 600.000 nuovi casi con più di 350.000 decessi, registrando un aumento significativo della incidenza di questi tumori, soprattutto nelle donne, sebbene questi tumori interessino più frequentemente il sesso maschile. Un fenomeno emergente è la comparsa di tumori tra le persone che non hanno mai fumato. L’incidenza è maggiore nei pazienti di 60-70 anni, ma ultimamente si è osservato un incremento d’incidenza nei soggetti più giovani (sotto i 40) ed in quelli più anziani (sopra gli 80).
Purtroppo, i tumori della testa e del collo vengono ancora frequentemente diagnosticati tardivamente e quindi trattati in stadio avanzato di malattia, condizionando in modo negativo i risultati terapeutici con rischio di non controllo oncologico. Per tale motivo il riconoscimento tempestivo dei segni e sintomi clinici da parte dei pazienti e dei medici di base e il conseguente riferimento allo specialista otorinolaringoiatra, esperto di oncologia, rappresenta il presupposto fondamentale per la diagnosi precoce e per la scelta di un adeguato trattamento che offra la più alta probabilità di guarigione clinica.
Accorgersi presto di un tumore, quando è negli stadi più precoci, vuol dire avere maggiori possibilità di guarigione (oltre il 90% in caso di tumore testa-collo), con cure meno invasive. Eppure, molti uomini e donne, che hanno fumato per oltre 20 anni e che continuano a fumare, non effettuano con regolarità quei semplici esami di prevenzione primaria volti a fornire percorsi personalizzati utili all’adozione di stili di vita più corretti che aiutino a proteggere la loro salute.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Ogni anno, presso il nostro centro, vengono diagnosticati e trattati più di 400 tumori della testa e del collo. Le decisioni terapeutiche vengono prese collegialmente nell’ambito di un tumor-board multidisciplinare, a cui prendono parte chirurghi otorinolaringoiatri della testa-collo, odontoiatri, medici oncologi, radioterapisti e radiologi, e a seconda delle esigenze, anche chirughi plastici, neurochirurghi, chirurghi toracici, dermatologi e psicologi. Il team si riunisce con cadenza settimanale per impostare un piano terapeutico per ogni paziente (terapia personalizzata).
Trattare un tumore della regione della testa-collo può essere un’impresa difficile, considerando la complessità anatomica e funzionale del distretto e la eterogeneità di questi tumori sia per sede e rispettive sottosedi anatomiche che per istopatologia. Il risultato oncologico, in termini di guarigione clinica o di miglioramento della sopravvivenza libera da malattia, rappresenta l’obiettivo primario del trattamento; tuttavia, la scelta del trattamento deve prendere in considerazione anche il risultato funzionale, obiettivo secondario ma sempre più desiderabile dai pazienti, finalizzato alla preservazione o ricostruzione d’organo e funzione e al miglioramento della qualità di vita.
Diagnosi
La diagnosi e la stadiazione corretta rappresentano il presupposto fondamentale per la pianificazione terapeutica. Presso il Policlinico Gemelli, il nostro team di esperti lavora insieme per raccogliere quante più informazioni possibili riguardo la malattia prima di impostare il trattamento nel modo più preciso e personalizzato possibile.
Test diagnostici
La diagnosi dei tumori della testa e del collo include uno o più dei seguenti test.
- Storia clinica ed esame obiettivo. Innanzitutto, la raccolta di un’anamnesi accurata, volta alla ricerca dei fattori di rischio, dei segni e sintomi clinici. Uno specialista otprinolaringoiatra, esperto in oncologia cervico-facciale, quindi, effettuerà una accurata ispezione e palpazione del distretto testa-collo, andando alla ricerca di tumefazioni o altre anomalie, guardando anche all’interno del cavo orale, della gola e delle fosse nasali, usando specchi e luci per esaminare le aree più difficili e profonde da visualizzare. Questa è la parte più importante dell’approccio clinico al paziente; un otorinolaringoiatra esperto in oncologia, potrebbe infatti essere capace a identificare una patologia rispetto ad uno meno esperto che potrebbe non notarla.
- Endoscopia. In alcuni casi, il medico potrebbe ritenere utile usare un endoscopio flessibile chiamato fibroscopio, al fine di esaminare aree della testa e del collo meno accessibili. Tale strumento può essere inserito nel naso o nella bocca, utilizzando un anestetico topico (applicabile direttamente nel naso o nella bocca) per rendere l’esame meno fastidioso. A seconda che l’attenzione dell’esame sia rivolta al rinofaringe, alla faringe o alla laringe, si chiamerà rinofaringoscopia, faringoscopia, laringoscopia. Presso il nostro centro, è anche possibile eseguire una videoendoscopia con endoscopi dotati distalmente di una telecamera ad alta risoluzione e magnificazione in grado di identificare iniziali alterazioni morfologiche della mucosa laringea.
- Bioendoscopia (endoscopia biologica). Presso la nostra unità oncologica è anche possibile effettuare una innovativa endoscopia biologica. Con tale termine si intende quell’insieme di tecniche endoscopiche (autofluorescenza, I-scan, endoscopia a contatto, NBI) in grado di analizzare il comportamento biologico di una lesione bersaglio ed al tempo stesso di evidenziare lesioni morfologiche della mucosa, come ad esempio una angiogenesi marcata ed anarchica, altrimenti non visualizzabili con le classiche endoscopie a luce chiara.
- Diagnostica per immagini. Esami come TC, RM o ecografia potrebbero essere richiesti per ottenere maggiori informazioni circa la sede, l’estensione e l’infiltrazione del tumore. I medici del Policlinico Gemelli hanno la possibilità di ricorrere anche alla PET come supporto per la diagnosi. Le scansioni PET sono spesso combinate con la TC (PET/TC) per la diagnosi di persistenza o ripresa di malattia rispetto a esiti cicatriziali post-chemio-radioterapici, per la diffusione della malattia ai linfonodi del collo e in altre aree a distanza dell’organismo. Altri esami utili sono l’ortopanoramica per lo studio della mandibola, l’esofagogramma con bario per identificare anomalie nell’esofago, la TC del torace e la scintigrafia ossea (metodica altamente sensibile per misurare l’attività ossea).
- Biopsia. La biopsia consiste nel rimuovere una piccola quota di tessuto o fluido per l’esame al microscopio. A seconda della sede e delle dimensioni del nodulo o della lesione, la biospia può essere eseguita con un piccolo bisturi o con un ago sottile (agobiopsia) in regime ambulatoriale o di day-hospital, in anestesia locale o generale (chirurgia diagnostica). Presso il nostro centro è possibile inoltre eseguire, ambulatorialmente, anche un agoaspirato eco-guidato per la diagnosi citologica dei tumori primitivi e dei linfonodi del collo sia nella fase della diagnosi iniziale che nel follow-up.
Stadiazione
Dopo aver effettuato la diagnosi, i medici dovranno definire con accuratezza lo stadio clinico(estensione) della malattia. A tal fine, spesso è necessario ricorrere anche alla esecuzione di biopsie multiple sia del tessuto tumorale che di quello circostante, apparentemente sano, mediante endoscopi rigidi transorali, in anestesia generale (chirurgia di stadiazione); utilizzando le informazioni raccolte dai vari esami e dai test diagnostici è necessario descrivere l’estensione locale della malattia, la sua diffusione ai linfonodi latero cervicali e le potenziali localizzazioni a distanza. Una corretta stadiazione clinica è infatti mandatoria per guidare le decisioni terapeutiche al fine di evitare “under- over-diagnosis” e corrispondenti “under- over treatments” , e garantire così il migliore trattamento (terapia personalizzata). Lo stadio clinico è infine utile per dare una stima circa la prognosi del paziente.
Per i tumori della testa e del collo il sistema di stadiazione TNM è quello più usato a livello mondiale. I medici del centro oncologico cervico-facciale hanno contribuito a migliorare tale stadiazione clinica (cTNM) completandola con una stadiazione molecolare (diagnostica molecolare) attraverso lo studio di marker biologici in grado di valutare l’aggressività e l’invasività biologica intrinseca di ciascun tumore (cmTNM).
Trattamento
Molti tumori del testa-collo possono essere curati con una singola terapia, specialmente se diagnosticati precocemente. Il trattamento tuttavia, effettuato in base al tipo istologico, alla sede e all’estensione della malattia, spesso include una combinazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia.
L’obiettivo principale è il controllo oncologico della malattia e, seppur secondariamente, la preservazione d’ organo e funzione. I recenti progressi nelle tecniche chirurgiche conservative, nella chirurgia plastica ricostruttiva e nelle terapie di preservazione d’organo non chirurgiche, ci permettono di preservare in quasi tutti i pazienti una buona qualità di vita, offrendo al tempo stesso il più efficace controllo oncologico in termini di sopravvivenza globale e di intervallo libero da malattia.
Chirurgia
La chirurgia rappresenta il principale trattamento per la maggior parte dei tumori della testa-collo. I progressi delle tecniche chirurgiche fanno sì che i chirurghi possano spesso rimuovere la malattia preservando al tempo stesso le strutture viciniore o ricostruendo le strutture asportate.
Per alcuni pazienti potrebbe essere necessaria la dissezione del collo per valutare l’eventuale diffusione delle cellule tumorali attraverso i vasi linfatici del collo. Le nuove tecniche permettono al chirurgo di rimuovere i linfonodi risparmiando strutture importanti come vasi e nervi implicati in molteplici funzioni. Oggigiorno anche una chirurgia demolitiva complessa, come quella per rimuovere tumori primitivi localmente avanzati e particolarmente estesi o tumori dopo fallimento terapeutico precedentemente trattati con chemio-radioterapia e/o chirurgia, un tempo considerata quasi impossibile, può essere eseguita in sicurezza (chirurgia di salvataggio).
La ricostruzione dei tessuti molli (lingua, palato molle, faringe, ipofaringe, guancia, cute), dell’osso (mandibola, mascellare superiore, orbite) e di altre strutture è possibile subito dopo la procedura demolitiva. Per esempio, nei casi in cui una parte della cavità orale, della lingua, della faringe, dell’ipofaringe, della mandibola o della mascella debbano essere rimossi, il chirurgo può ricreare una nuova-lingua, un nuovo tubo digestivo, una nuova mandibola e un nuovo mascellare superiore usando rispettivamente una parte di pelle prelevata dalla coscia, dalla gamba e dall’addome, o un osso della gamba (fibula), dell’avambraccio (radio), della scapola o della cresta iliaca dello stesso paziente. Con la costante collaborazione dei chirurghi plastici, i nostri chirurghi della testa collo hanno infatti sviluppato e perfezionato tecniche microchirurgiche che, mediante l’impiego di occhiali ad ingrandimento, di microscopi operatori e di strumenti chirurgici miniaturizzati, permettono di anastomizzare i peduncoli vascolari artero-venosi di piccolo diametro (1-1,5 mm) di lembi liberi, perforanti e non (lembi cutanei o fascio-cutanei, talora comprensivi di tessuto muscolare adiacente ) con i vasi arteriosi e venosi del collo, garantendo una ricostruzione anatomica e funzionale ottimale dei tessuti rimossi. Analogamente, gli odontoiatri e i chirurghi maxillo-facciali, possono ricorrere alla implantologia e alla riabilitazione protesica del mascellare superiore (protesi otturatorie) per ottimizzare il ripristino dell’articolato dentale.
Presso il nostro centro è anche possibile l’applicazione di epitesi personalizzate per la ricostruzione dell’orecchio esterno (padiglione auricolare totale e parziale), dell’orbita, del naso esterno, di parte della cute della faccia non altrimenti ricostruibili chirurgicamente, da parte di tecnici altamente specializzati.
- Chirurgia minimamente invasiva
Le tecniche di chirurgia minimamente invasiva sono utilizzate, quando possibile, per rimuovere tumori localizzati, vicino a strutture importanti per le funzioni fisiche e sensoriali. In molti casi, i pazienti recuperano più velocemente con queste tecniche se comparate alla chirurgia aperta o tradizionale.
- Chirurgia Endoscopica Laser
Si può ricorrere a questa tecnica per rimuovere tumori della laringe e del faringe risparmiando al tempo stesso strutture coinvolte nel linguaggio e nella deglutizione. Il chirurgo inserisce un tubo sottile collegato ad una fonte luminosa, chiamato endoscopio, nella bocca del paziente e quindi in gola. Successivamente rimuove il tumore utilizzando un laser speciale attraverso un endoscopio rigido mediante l’uso di un microscopio (microlaringoscopia). La chirurgia endoscopica laser transorale è spesso eseguita con una sicura e rapida anestesia il cui effetto svanisce in poco tempo dopo la procedura.
- Chirurgia robotica
I tumori limitati, non estesi localmente, dell’orofaringe, (tonsilla palatina, palato molle, base della lingua), del rinofaringe, della laringe sopraglottica, dell’ipofaringe, possono essere rimossi mediante il robot per mezzo di piccole braccia robotiche snodabili in tutte le direzioni introdotte nel cavo orale e nelle cavità oro-ipofaringee, evitando così di ricorrere ad approcci esterni con grosse incisioni cutanee del collo o ad approcci transmandibolari conservativi con osteotomie mandibolari (mandibulotomia).
Riabilitazione
I terapisti che si occupano della voce, del linguaggio e della deglutizione sono figure chiave del team terapeutico-riabilitativo di questi pazienti. I fisioterapisti e i terapisti occupazionali aiutano i pazienti a migliorare la loro mobilità dopo la chirurgia o dopo i trattamenti chemio-radioterapici. Terapisti esperti del policlinico Gemelli lavorano in grande sinergia con i pazienti e le loro famiglie, e con i medici, al fine di incrementare la qualità di vita sia durante i trattamenti che dopo la malattia.
I terapisti valutano le necessità di ciascun paziente e disegnano un piano di riabilitazione individuale, specifico per ogni singolo paziente, durante il loro programma di trattamento o durante il loro ricovero. Essi spesso prescrivono esercizi specifici per aiutare i pazienti a migliorare l’articolazione (linguaggio e pronuncia), la deglutizione, la postura, il grado di mobilità, la forza dei muscoli del collo e delle spalle, dopo il trattamento sia chirurgico che radioterapico. Essi inoltre forniscono dei trattamenti atti a migliorare l’efficacia della deglutizione, della fonazione, della respirazione e della tosse dopo la chirurgia, e forniscono devices assistenziali per aiutare il paziente a camminare. Queste figure giocano quindi un ruolo importante nell’educare i pazienti a riacquisire la meccanica del proprio organismo, a risparmiare energie e ad acquisire tecniche di gestione del dolore, il tutto al fine di ridurre gli effetti collaterali della chirurgia o dell’ospedalizzazione. Possono anche suggerire specifiche precauzioni da rispettare dopo l’intervento.
Seguendo il trattamento, il paziente dovrebbe notare cambiamenti della loro mobilità, della loro forza, della loro flessibilità, del loro equilibrio e della loro resistenza. I terapisti occupazionali educano i pazienti e le loro famiglie riguardo questi cambiamenti e su come usare il loro equipaggiamento e le tecniche compensatorie per aumentare l’indipendenza del paziente durante le loro attività giornaliere di routine. Essi inoltre insegnano al paziente tecniche per recuperare a pieno alcune attività basilari durante la giornata, quali lavarsi, vestirsi, e muoversi. Alcuni pazienti potrebbero notare una diminuzione dell’udito, della vista, dell’olfatto e del gusto dopo la chirurgia; i terapisti della riabilitazione offrono supporto anche in questo senso.
I membri del team testa-collo lavorono in sinergia con il “Center’s Integrative Medicine Services”. Ad esempio, ricerche fatte presso il policlinico Gemelli hanno dimostrato che l’agopuntura potrebbe essere d’aiuto per i sintomi riferiti al collo e alle spalle, così come per la bocca secca dopo radioterapia.
Follow-up
Presso il Policlinico Gemelli, offriamo un servizio di follow-up completo svolto settimanalmente presso l’ambulatorio oncologico della clinica Otorinolaringoiatrica. Il servizio di follow-up viene svolto congiuntamente da medici otorinolaringoiatri e da medici radioterapisti per il controllo oncologico e da medici foniatri e logopediste per il controllo funzionale.
In più, per monitorare segni di ripresa di malattia, il medico localizza l’attenzione sull’identificare, prevenire e controllare qualsiasi effetto associato al trattamento della malattia. La visita con lo specialista otorinolaringoiatra pertanto prevede:
- Revisione della storia clinica ed esame obiettivo;
- Valutazione per cercare eventuale ripresa di malattia;
- Identificazione e management delle conseguenze del cancro e dei trattamenti;
- Indicazioni per screening per altri tumori primitivi secondari metacroni (polmone, esofago)
- Promozione della salute, con raccomandazioni in merito a nutrizione, esercizio fisico, sospensione di fumo ed alcol.
- Riassunto del trattamento e pianificazione del follow-up
- Se necessaria, consultazione con altri medici afferenti al team tesa-collo.
Per lavorare insieme a tutto il team, l’otorinolaringoiatra informa del trattamento non solo il diretto interessato, ma anche il medico di riferimento ed altri medici, che vengono continuamente aggiornati.