Tra terapie innovative e nuove linee guida, il punto della situazione con la professoressa Esmeralda Capristo del Gemelli, in occasione del congresso della Società Italiana dell’Obesità (Trieste, 1-4 ottobre)

Con l’approvazione del Ddl 1483 (‘legge Pella’), dal primo ottobre l’Italia è il primo Paese al mondo a riconoscere per legge l’obesità come malattia cronica, progressiva e recidivante. “Questo ha un valore enorme – commenta la professoressa Esmeralda Capristo, professore associato di Scienza dell’Alimentazione all’Università Cattolica del Sacro Cuore e direttore della UOS di Medicina della grande obesità di Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS – perché dà dignità e riduce lo stigma di questa malattia, che riguarda 6 milioni di italiani. Ed è anche il primo passo per far sì che i nostri pazienti possano ricevere sempre più attenzione, presidi e, in futuro, la rimborsabilità dei nuovi farmaci contro l’obesità, con la possibilità di un’esenzione dalla spesa”. Ma per arrivare a questo saranno necessari vari step ulteriori, previsti nel testo di legge, come l’inserimento dell’obesità nei LEA. Ugualmente importante sarà lavorare alla formazione del personale (medici, infermieri, dietisti) per il trattamento dei soggetti affetti da obesità.

“La legge insomma è il primo passo per poter lavorare alla rimborsabilità dei nuovi farmaci anti-obesità attualmente in commercio (tirzepatide, un doppio agonista dei recettori per il GLP-1 e del GIP e semaglutide un analogo recettoriale del GLP-1) per i nostri pazienti. Oggi abbiamo delle terapie molto potenti, che devono poterò essere sempre prescritte e gestite da medici che conoscono bene questi farmaci e seguono da tempo questo tipo di pazienti. Ma la grande problematica attuale è quella della spesa. Questi farmaci hanno un costo elevato e vanno assunti per lunghi periodi (o addirittura a vita). Sono però strumenti preziosi perché aiutano il nostro paziente non solo a perdere peso, ma sono anche in grado di prevenire e curare le complicanze dell’obesità: dal diabete tipo 2, alle malattie cardiovascolari, a quelle respiratorie, a quelle osteoarticolari”.

Cosa cambia dunque da domani, con l’approvazione della legge, per i pazienti italiani? “Dal punto di vista pratico – ammette l’esperta – per adesso cambia poco perché come visto questi farmaci non saranno rimborsabili da domani. Quello che cambia da subito è il fatto che i nostri pazienti finalmente si vedono riconosciuti come affetti da una patologia, l’obesità, che esula in gran parte dalla loro responsabilità ma che riconosce tante cause, genetiche, ambientali, ecc. La legge rappresenta comunque il preludio per poter arrivare alla rimborsabilità del farmaco”.

Un’altra novità arrivata nei giorni del congresso della SIO è la pubblicazione (su Nature Medicine) delle nuove linee guida della società europea dell’obesità (EASO) che rappresentano una guida preziosa alle indicazioni prescrittive per questi farmaci. “L’edizione aggiornata delle linee guida – ricorda alla professoressa Capristo – distingue due tipi di condizioni correlate all’obesità: le malattie legate ad un aumento della massa grassa (malattie respiratorie come la sindrome delle apnee ostruttive notturne e le osteoartrosi di anca e ginocchio, che sono molto invalidanti per i nostri pazienti e sono un impedimento a fare esercizio fisico). Accanto a queste, ci sono le patologie legate al grasso ‘malato’ (sick fat disease) come il prediabete/diabete, le malattie cardiovascolari, quelle epato-metaboliche (MASH).

Queste linee guida danno inoltre molta rilevanza al deposito viscerale di grasso (la ‘pancia’) anche nel paziente che ha un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 35 (obesità di I grado) o con sovrappeso marcato. Questo deposito si può misurare con un indice molto semplice, il rapporto circonferenza vita/altezza”.

I nuovi farmaci rappresentano dunque una rivoluzione del trattamento dell’obesità, ma resta fondamentale che il paziente affetto da obesità venga seguito da un team multidisciplinare e competente. E la nuova legge sottolinea l’importanza della formazione di personale sanitario qualificato ed esperto. “Quello affetto da obesità infatti è un paziente molto complesso – ricorda la professoressa Capristo – e ha bisogno di essere preso in carico non solo per il calo di peso, ma anche per il suo rischio cardiometabolico, la sua compliance ad un regime dietetico e ad un cambiamento del life style, stimolandolo a seguire un regime alimentare ipocalorico e a fare più esercizio fisico. È importante utilizzare precocemente i nuovi farmaci perché il rischio cardiovascolare di questi pazienti è molto elevato, ma allo stesso tempo vanno aiutati anche a mantenere un dosaggio tollerabile in termini di effetti indesiderati gastro-intestinali. Il team che segue il paziente deve essere multidisciplinare e deve comprendere medici internisti o endocrinologi, nutrizionisti clinici, dietisti, équipe di psicologi/psichiatri, chirurghi ed endoscopisti bariatrici; necessari inoltre una serie di consulenti esperti in obesità: cardiologi, pneumologi, ortopedici, ecc”.

I nuovi farmaci sono sicuri e hanno un buon profilo di safety; ma possono presentare degli effetti indesiderati. “Vanno prescritti da specialisti che conoscono molto bene il meccanismo d’azione del farmaco – sottolinea l’esperta – e al paziente va descritto attentamente qual è l’effetto del farmaco e i suoi potenziali effetti indesiderati. Questi sono essenzialmente a livello del tratto gastrointestinale, in primis la nausea (che non dovrebbe arrivare al vomito, che può comparire se il paziente mangia quantità abbondanti), poi la diarrea o al contrario la stipsi. Il paziente va sempre informato della possibile comparsa di questi disturbi e il farmaco va iniziato a dosaggio basso, mantenendo un feedback continuo col paziente. Vanno date indicazioni nutrizionali (la persona in terapia con questi farmaci non può mangiare quello che vuole, ma deve adattarsi al farmaco e quindi evitare e cibi molto elaborati e ricchi in zuccheri semplici); si possono aiutare con l’integrazione di prodotti che riducono la stipsi, ad esempio le fibre e va consigliato loro di idratarsi bene durante tutta la giornata. Il tutto per ridurre al minimo gli effetti collaterali che di solito sono di lieve entità e transitori”.

Maria Rita Montebelli