Minore mortalità postoperatoria dopo complicanze gravi correlata al numero degli interventi per cancro del fegato nei Centri ospedalieri italiani che ne effettuano di più. È quanto emerge dal primo studio multicentrico italiano sugli interventi di resezione epatica per epatocarcinoma e mortalità post-operatoria dopo complicanze gravi, coordinato dagli specialisti della Chirurgia epatobiliare del Gemelli – Università Cattolica pubblicato su “Annals of Surgery”. Il Gemelli al primo posto per questo tipo di interventi nel Lazio.

L’epatocarcinoma è il tumore più frequente del fegato e l’intervento di resezione epatica è uno dei trattamenti che possono portare a guarigione. La resezione epatica è un intervento chirurgico delicato che può essere associato a complicanze postoperatorie molto importanti. Uno studio di recente pubblicato sulla prestigiosa rivista Annals of Surgery (1) coordinato dal gruppo del professor Felice Giuliante, Ordinario di Chirurgia Generale all’Università Cattolica, campus di Roma e Direttore dell’Unità di Chirurgia Epatobiliare della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, dimostra che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico di resezione per epatocarcinoma hanno un minor rischio di complicanze gravi e di mortalità post-operatoria, se scelgono un ospedale ad alto volume di interventi. Il Gemelli è il primo centro nel Lazio per numero di interventi e uno dei primi quattro nel ranking nazionale (fonte PNE – AGENAS).

La gestione perioperatoria (cioè prima dell’intervento chirurgico) dei pazienti con cirrosi epatica ed epatocarcinoma è molto delicata e la capacità di riconoscere e trattare tempestivamente eventuali complicanze è cruciale per ridurre il rischio di mortalità dopo l’intervento.

Lo studio, di recente pubblicato, ha raccolto i dati di 1.935 pazienti operati per epatocarcinoma tra il 2008 e il 2018, presso 18 centri italiani, tra i quali quello del Gemelli, e inseriti nel registro nazionale He.Rc.O.Le.S. Gli autori, tra i quali il professor Francesco Ardito, Professore associato di Chirurgia Generale all’Università Cattolica e responsabile dell’Unità di Chirurgia Mininvasiva Epatobiliare del Gemelli, hanno valutato la comparsa di complicanze maggiori (Clavien ≥ 3), la mortalità a 90 giorni e la cosiddetta Failure To Rescue (FTR), ovvero la probabilità di mortalità post-operatoria nei pazienti con complicanze gravi, a seconda del volume di interventi dei diversi centri di chirurgia. In questo studio, sono stati definiti centri a ‘basso volume’ i centri che facevano meno di 50 interventi di resezione epatica l’anno; fino a 100 quelli ‘intermedi’; sopra 100 quelli ad ‘alto volume’. Globalmente, tra tutti i pazienti, il tasso di complicanze gravi è risultato pari al 9,4% (8,6% nei centri a basso volume, 12,3% in quelli a volumi intermedi, 7% in quelli ad alto volume di interventi). La mortalità a 90 giorni complessiva è stata del 2,6%, ma nei centri ad alto volume è risultata pari allo 0,9%, significativamente più bassa di quella nei centri a volume basso (3,7%) e intermedio (4,2%). Il rischio di mortalità post-operatoria dovuto a gravi complicanze (cosiddetto Failure to Rescue) è risultato significativamente maggiore nei centri a volume di interventi basso e intermedio (28,6% e 26,5%) rispetto ai centri ad alto volume (6,1%).

“Il parametro della Failure to rescue – spiega il professor Giuliante - esprime la capacità del centro di far fronte alla comparsa di complicanze gravi dopo l’intervento e di evitare la possibilità che queste portino a una mortalità postoperatoria. In altre parole questo significa che nel 94% dei pazienti che hanno una complicanza grave dopo l’intervento in un centro ad alto volume si riesce a trattare efficacemente la complicanza e a risolverla. Si tratta di un parametro molto importante che è stato introdotto recentemente nella letteratura scientifica internazionale tra i fattori che valutano con molta accuratezza l’affidabilità di un centro chirurgico e in generale di un ospedale”.

Nello studio, il rischio di complicanze gravi e di mortalità a 90 giorni dopo un intervento di resezione epatica è risultato correlato alla presenza di altre patologie concomitanti, alla gravità della cirrosi e alla complessità dell’intervento chirurgico. Ma l’unico fattore risultato in grado di predire in modo indipendente il rischio mortalità post-operatoria e di complicanze gravi è risultato il volume di interventi eseguiti dal singolo centro.

È questo il primo studio in assoluto ad aver dimostrato una correlazione tra i volumi operatori di un centro con la probabilità di mortalità post-operatoria nei pazienti con complicanze gravi, dopo resezione epatica per epatocarcinoma.

A colloquio con il professor Felice Giuliante

Quali sono gli ingredienti del successo di un intervento di resezione epatica per epatocarcinoma?

È un insieme di vari fattori. Di certo è fondamentale l’esperienza del gruppo chirurgico e degli anestesisti, ma è essenziale il supporto di altri specialisti come gli epatologi, i radiologi, gli endoscopisti, i rianimatori, i nutrizionisti e naturalmente una assistenza infermieristica di alto livello, che possono intervenire e partecipare in maniera efficace e tempestiva in caso di gravi complicanze post-operatorie. Lo studio è centrato proprio sulla Failure to Rescue, cioè sulla capacità di far fronte alla comparsa di una complicanza grave, capacità che è maggiore nei centri dove sono contemporaneamente presenti professionisti esperti ognuno nel proprio settore. Nei pazienti che sviluppano insufficienza epatica, sepsi e fistola biliare, cioè tutte quelle complicanze gravi della chirurgia epatica, in un ospedale dove c’è un’équipe completa in grado di gestire al meglio le complicanze, migliora in maniera consistente la possibilità di recuperare eventuali gravi complicanze e quindi di non far morire il paziente. Un altro punto fondamentale è la selezione e la preparazione preoperatoria dei pazienti. Per questo è fondamentale ancora una volta la partecipazione di tutti gli specialisti nel corso delle riunioni multidisciplinari, che si tengono regolarmente da anni nel nostro centro, per discutere il caso di ogni paziente e stabilire qual è il migliore trattamento nel singolo caso. Oltre a una valutazione generale dei vari aspetti clinici, l’effettuazione di una serie di test di funzionalità epatica approfonditi ci consente di individuare i pazienti a rischio - che sfuggono ai test ‘ordinari’ - e di preparare i pazienti meglio possibile all’intervento. Sul fronte della chirurgia, due sono i principali progressi registrati negli ultimi 10-15 anni, che più hanno contribuito a ridurre il rischio di questi interventi. Il primo è la chirurgia a risparmio di parenchima sotto guida ecografica, che ci consente di essere ‘corretti’ dal punto di vista oncologico, perché l’ecografia permette di individuare bene il tumore e il giusto ‘margine’ libero dal tumore, ma anche di conservare più fegato possibile, cioè di evitare di asportare fegato inutilmente, e di correre il rischio di insufficienza epatica postoperatoria. Questo ha portato a una riduzione notevole della mortalità nel corso degli anni. Dall’altro lato c’è stato l’enorme sviluppo della laparoscopia e della chirurgia mininvasiva in genere che, per le sue caratteristiche, riduce molte complicanze postoperatorie legate a un intervento chirurgico tradizionale soprattutto nei pazienti cirrotici, come lo scompenso epatico con ascite e altre complicanze. Oggi la resezione dell’epatocarcinoma è l’indicazione più frequente in chirurgia laparoscopica del fegato e, nel nostro centro, nel 2019, il 40% di tutte le resezioni epatiche è stato effettuato con questa tecnica. L’elevata esperienza raggiunta in questo settore nel nostro centro è testimoniata tra l’altro dalla descrizione di una tecnica chirurgica originale che abbiamo da poco pubblicato su Annals of surgical oncology (2), su una resezione molto complessa per epatocarcinoma su cirrosi, effettuata appunto in laparoscopia.

Al Gemelli quanti interventi di questo tipo si fanno ogni anno? E in che posto del ranking nazionale si colloca in termini di ‘volumi’?

In termini di volumi, al Gemelli si effettuano oltre 150 interventi l’anno di resezione di epatocarcinoma; siamo il primo centro nel Lazio e tra i primi quattro centri a livello nazionale.

Qual è il take home message di questo studio?

Scegliere sempre un centro di grande esperienza e ad alto volume di questi interventi. Il trattamento di un tumore complesso come l’epatocarcinoma merita di essere valutato ed effettuato in un ospedale, come il Policlinico Gemelli, dove c’è la molteplicità delle competenze e dove c’è un centro chirurgico di alto livello che garantisce esperienza (ce ne occupiamo da oltre 20 anni), ma anche la possibilità di un trattamento multidisciplinare affidato ad esperti nel campo dell’oncologia, epatologia, trapiantologia, radiologia interventistica oltre che della chirurgia epatologica. Se chi opera è un chirurgo generale, che ogni tanto fa anche una resezione epatica, non ci si può aspettare, almeno nei casi complessi, gli stessi risultati ottenibili di un chirurgo del fegato.

Un paziente come si può orientare per scegliere il centro migliore per la sua patologia?

Dovrebbe informarsi sul numero di interventi effettuati dai singoli centri e orientarsi verso un centro ad alto volume per quello specifico intervento. I dati sono pubblici, vengono raccolti a livello regionale, da Agenas e dal Ministero della Salute e consentono di vedere quali sono i centri dove c’è la massima concentrazione di una certa patologia, che può essere sottoposta a vari trattamenti, nel caso dell’epatocarcinoma, dal trapianto alla chemioterapia, passando appunto per la resezione epatica.

Per info: 06-3015 5626 chirurgiaepatobiliaregemelli@gmail.com e felice.giuliante@policlinicogemelli.it

Maria Rita Montebelli

Bibliografia

1)“The Impact of Hospital Volume on Failure to Rescue after Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma: Analysis from the HE.RC.O.LE.S. Italian Registry.” Ardito F, Famularo S, Aldrighetti L, Grazi G, DallaValle R, Maestri M, Jovine E, Ruzzenente A, Baiocchi G, Ercolani G, Griseri G, Frena A, Zanus G, Zimmitti G, Antonucci A, Crespi M, Memeo R, Romano F, Giuliante F HE.RC.O.LE.S. Group. Ann Surg. 2020 Nov;272(5):840-846.

2)“Laparoscopic Liver Resection of Segment 7 for Hepatocellular Carcinoma with an Ultrasound-Guided Trans-Parenchymal Approach to Segmental Pedicle.” Giuliante F, Ardito F, Vellone M, Mele C, Panettieri E, Bellobono M, De Rose AM. Ann Surg Oncol. 2020 Dec;27(13):5175-5176. doi: 10.1245/s10434-020-08585-5. Epub 2020 May 17.