Effettuato al Gemelli, con tecnica giapponese, un intervento straordinario in endoscopia: asportato a un uomo di 65 anni un tumore superficiale enorme, interessante tutta la superficie del retto. Il pezzo operatorio, delle dimensioni di 21 cm x 17 cm, è stato asportato in un unico blocco. L’intervento è durato 9 ore. Il paziente, dimesso dopo 4 giorni, sta bene. L’alternativa sarebbe stato un intervento chirurgico demolitivo con colostomia definitiva.

Si chiama Dissezione Endoscopica Sottomucosa (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) ed è una tecnica di chirurgia endoscopica avanzata, messa a punto in Giappone una ventina d’anni fa. Da allora viene comunemente utilizzata in oriente per il trattamento dei tumori dello stomaco in fase iniziale, mentre è poco utilizzata in occidente. Per la scarsità di esperti e le minori possibilità di training. Per questo, Federico Barbaro, un giovane chirurgo di 37 anni, Dirigente medico presso l’UOC di Endoscopia Digestiva Chirurgica, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, diretta dal professor Guido Costamagna, padre di tre figli (il più grande ha 6 anni), che lo aspettano tutte le sere a casa, per impararla è andato a fare uno stage presso lo University Medical Center di Yokohama, dal professor Kingo Hirasawa, un’autorità in materia.

A beneficiarne, qualche giorno fa, è stato un uomo di 65 anni, portatore di un enorme tumore del retto, a crescita superficiale (laterally spreading tumor). Un’enorme lesione precancerosa, altrimenti destinata ad un intervento chirurgico tradizionale demolitivo di asportazione del retto e confezionamento di una colostomia (il cosiddetto ‘sacchetto’). L’intervento, durato quasi 10 ore (580 minuti), è stato effettuato dal dottor Federico Barbaro, con il paziente in sedazione profonda e respiro spontaneo (il paziente non era intubato). Dimesso dopo 4 giorni, il paziente sta bene e verrà ora sottoposto ad un ciclo di radioterapia adiuvante per completare il trattamento e ridurre al massimo il rischio di metastatizzazione.

Il sessantenne si era recato dal suo medico per disturbi insorti da qualche mese: abbondante perdita di muco, accompagnata sporadicamente da sangue nelle feci e potassio a livelli sempre più bassi nelle analisi del sangue. La rettoscopia aveva evidenziato la presenza di questa enorme lesione che, per arrivare a queste dimensioni, impiega anni.

“Rispetto alle altre tecniche di resezione endoscopica – spiega il dottor Barbaro, Dirigente Medico di I Livello – UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – – la ESD offre il vantaggio di consentire una resezione delle lesioni neoplastiche superficiali del tratto gastro-intestinale, di qualsiasi dimensione, in un unico grosso frammento, avvicinando in questo modo l’endoscopia alla chirurgia. Questo rende possibile un’accurata valutazione istopatologica, circa la presenza o meno di fattori di rischio di invasività, che permette di giudicare se l’intervento eseguito è stato radicale, in termini di asportazione del tumore e quindi se è stato curativo o meno. Asportare questa lesione con una tecnica endoscopica tradizionale, cioè in tanti frammenti, non consentirebbe un’analisi anatomopatologica accurata; per questo il paziente sarebbe stato di norma avviato ad un intervento di radicalizzazione chirurgica, consistente nell’asportazione del retto e ad una colostomia definitiva, cioè al confezionamento di un ‘sacchetto’ (intervento di Miles), con un enorme impatto sulla sua qualità di vita. Con la ESD siamo riusciti invece a preservare l’organo e la sua funzione. I rischi di questo intervento nel breve termine sono l’emorragia post-procedurale e la perforazione; nel lungo termine il paziente va monitorato per il rischio di una stenosi cicatriziale, che può essere comunque risolta con dilatazioni endoscopiche”.

Questo intervento è stato eccezionale per le dimensioni del pezzo resecato, tra i più grandi (il più grande in assoluto tra quelli riportati in letteratura scientifica) mai asportati finora al mondo.

Per effettuare questo intervento, oltre all’endoscopio, sono stati utilizzati un ago per iniettare nella sottomucosa una sostanza ‘liftante’, che consente di scollare la lesione mucosa dai piani profondi, evitando così di danneggiarli, e un ‘endo-knife’, vero e proprio mini-bisturi, che incide e disseca la lesione mucosa, pian piano, fino ad arrivare all’asportazione in blocco del tumore. L’intervento si è avvalso inoltre di tecniche di endoscopia potenziata, che consentono di magnificare enormemente le immagini, aumentandone la risoluzione. “Questo – spiega il dottor Barbaro – consente di studiare in dettaglio la struttura superficiale della lesione (sia il disegno ghiandolare, che vascolare); eventuali irregolarità della trama vascolare o del disegno mucoso di superficie ci suggeriscono che in quel punto la lesione potrebbe già essersi trasformata in un cancro in fase avanzata. Siamo ancora distanti da una caratterizzazione precisa delle lesione, ma un grande aiuto in questo senso sta arrivando dall’intelligenza artificiale che, associata all’endoscopia potenziata, affina le capacità di individuare le lesioni precancerose, tema molto ‘caldo’ nella prevenzione dei tumori”.

Importanza del training e dello screening endoscopico per le neoplasie del colon retto

In Italia un uomo su 12 e una donna su 19 svilupperanno un cancro del colon retto durante l’arco della vita. “Lesioni neoplastiche del colon e del retto come quella asportata dal dottor Barbaro – afferma il dottor Lucio Petruzziello, Responsabile della UOS Endoscopia Colorettale e Screening del Cancro Colorettale, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – possono essere individuate e rimosse in fase iniziale grazie allo screening del cancro colorettale, uno dei tre screening tumorali effettuati in Italia secondo le linee guida ministeriali (gli altri due sono quello della mammella e quello della cervice uterina) e l’unico ad interessare sia donne che uomini. Le Regioni, attraverso le ASL, invitano ogni due anni i soggetti di età compresa tra 50 e 74 anni ad effettuare il test del sangue occulto fecale immunochimico (FIT). In caso di positività (circa il 6% di tutti i FIT eseguiti) il paziente viene inviato ad effettuare una colonscopia. Questo esame, eseguito rispettando parametri di qualità, è oggi indolore e consente di individuare ed asportare tutte le lesioni neoplastiche superficiali (i cosiddetti ‘polipi’). Un adeguato training degli operatori è comunque essenziale per ottimizzare la tecnica della colonscopia, per migliorare l’individuazione delle lesioni (oggi anche grazie alla recentissima introduzione della Intelligenza Artificiale applicata agli endoscopi) e per poter garantire un’asportazione endoscopica efficace e sicura delle lesioni tumorali riscontrate. Da anni al Gemelli ci dedichiamo all’insegnamento e al training avanzato della colonscopia diagnostica e terapeutica.  Nel 2008 il Ministero della Salute ci ha coinvolto in una task-force nazionale per il miglioramento della qualità (‘retraining’) degli endoscopisti nell’ambito del Programma Nazionale di Screening del Cancro Colo-rettale. Negli anni successivi sono stati organizzati presso il nostro Policlinico due Corsi nazionali ‘Train the Trainers”, estesi a due rappresentanti per ciascuna regione e due Corsi Regionali di Retraining per gli endoscopisti di screening del Lazio”.

Le note dolenti: manca un DRG adeguato per questi interventi innovativi

 “A fronte della ricerca della qualità nella prevenzione e nel trattamento delle lesioni neoplastiche del colon-retto – sottolinea il professor Guido Costamagna, Direttore UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e  Ordinario di Chirurgia dell’Università Cattolica, campus di Roma – non esiste, ad oggi, un corrispettivo economico adeguato per tali interventi innovativi, che risparmiano ai pazienti una chirurgia demolitiva, peraltro gravata da importanti complicanze e sequele. Nonostante la spesa per il ricovero, la sala endoscopica, il personale, gli strumenti e gli accessori che si utilizzano in queste procedure, una ESD come quella descritta, viene remunerata come una banale polipectomia ambulatoriale. Purtroppo, secondo le normative e il corrente sistema di remunerazione degli ospedali, al momento attuale queste prestazioni possono essere garantite al paziente solo se una Struttura Ospedaliera se ne prende cura e impiega risorse proprie, poiché le Regioni e lo Stato non hanno mai stabilito rimborsi adeguati. Se poi si considera che l’attuale sistema DRG vige dal lontano 1° gennaio 2009 e le relative tariffe non vengono aggiornate dal 2012, non si può non evidenziare di come la garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sia seriamente a rischio. In pratica è da troppo tempo che Stato e Regioni non adeguano più i rimborsi ai costi standard sostenuti per garantirle. La ESD mette in evidenza che da troppo tempo manca un processo chiaro, trasparente e omogeno su tutto il territorio nazionale e regionale di analisi, valutazione e revisione puntuale dei meccanismi tariffari, in cui un qualsiasi Ospedale, pubblico o privato, possa sottoporre qualsiasi problema di rimborsabilità avendone una giusta, rapida e corrente risposta se una qualsiasi prestazione vuole mirare e concorrere alla tutela della salute”.  

Maria Rita Montebelli