La professoressa Felicita Andreotti, ricercatrice di cardiologia all’Università Cattolica del Sacro Cuore-Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, presenta al congresso della Società Europea di Cardiologia - ESC (Londra, 30 agosto-2 settembre 2024) le nuove linee guida sulle Sindromi Coronariche Croniche 2024, che ha coordinato insieme al professor Christiaan Vrints dell’Università di Anversa (Belgio).

Un impegno a tempo pieno, che è durato due anni, per coordinare una task force di 28 “esperti” tra Cardiologi, Cardiochirurghi, Pazienti e Infermieri di 13 Paesi, e che ha portato alla nuova edizione delle linee guida (le precedenti erano del 2018/19) della Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology - ESC) sulle Sindromi Coronariche Croniche (CCS). E al timone di questa squadra d’eccellenza c’è stata la Professoressa Felicita Andreotti, Ricercatrice in Malattie dell’Apparato cardiovascolare all’Università Cattolica, che ha condiviso l’impegno con il Professore Christiaan Vrints, Antwerp University (Belgio) e che presenterà alla platea cardiologica mondiale del congresso annuale dell’ESC venerdì 30 agosto le nuove linee guida. “Sono molto onorata – afferma la cardiologa del Gemelli -. Aver contribuito a elaborare e a presentare alla comunità scientifica internazionale queste linee guida rappresenta un importante traguardo per la Cardiologia italiana, per la Fondazione Policlinico Gemelli e l’Università Cattolica del Sacro Cuore, istituzioni cui sono felice di appartenere.”

“Un riconoscimento enorme per la nostra Istituzione, da molti anni estremamente attiva all’interno delle maggiori organizzazioni cardiologiche nazionali ed internazionali – commenta il Professor Francesco Burzotta, Associato di Malattie dell’apparato cardiovascolare all’Università Cattolica e Direttore della Cardiologia del Policlinico Gemelli e della Scuola di Specializzazione in Malattie Cardiovascolari dell’Università Cattolica - La leadership assegnata alla professoressa Andreotti è un tributo meritato per una cardiologa italiana che ha saputo contribuire nell’arco della sua carriera clinica e universitaria all’evoluzione della nostra Cardiologia, meritando la massima stima da parte della comunità scientifica internazionale”.

L’impatto evolutivo delle nuove linee guida sull’organizzazione dell’assistenza ospedaliera è sottolineato anche dal Professor Massimo Massetti, Ordinario di Chirurgia cardiaca all’Università Cattolica e Direttore del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e della UOC di Cardiochirurgia della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS. “Viene sancito non solo il ruolo fondamentale della discussione interdisciplinare dei casi complessi – commenta il professor Massetti - ma anche il crescente coinvolgimento dei pazienti nel loro percorso di cura. Presso la nostra struttura, stiamo da anni provando a ‘invertire il paradigma’, mettendo la persona bisognosa di cure cardiologiche al centro dell’organizzazione. I diversi specialisti non devono solo saper lavorare in team tra loro, ma devono garantire a ciascun paziente un ‘percorso’ individualizzato per offrirgli non singole prestazioni, ma la Cura.”

Le novità delle linee guida ESC 2024 sulla gestione delle Sindromi Coronariche Croniche

Si stima che una persona adulta su venti nel mondo sia affetta da una sindrome coronarica cronica e che il numero sia destinato ad aumentare perché si vive più a lungo, siamo in grado di fare diagnosi sempre più accurate e perché sale l’attenzione non solo ai grandi vasi del cuore (le coronarie), ma anche a quelli piccoli (microcircolo).

Le nuove linee guida contengono diverse importanti novità:

o          nuovi calcolatori di rischio per stimare la probabilità di ostruzione delle grandi arterie coronariche;

o          moderni test diagnostici invasivi e non invasivi per lo studio delle malattie correlate alle CCS;

o          i benefici emergenti di stili di vita sani e nuovi interventi medici e invasivi;

o          una sezione dedicata all’angina e all’ischemia cardiaca in assenza di ostruzione delle coronarie (ANOCA/INOCA).

“Tra i contenuti di questa nuova edizione figurano nuovi score per stimare la probabilità di malattia coronarica ostruttiva; vengono suggerite tipologia e sequenza ottimale dei test diagnostici; indicate le terapie farmacologiche e gli interventi per prevenire le complicanze della malattia e migliorarne i sintomi. E viene ben sottolineata l’importanza del coinvolgimento del paziente nei processi decisionali e di gestione della malattia – spiega la Professoressa Felicita Andreotti, docente di Malattie dell’Apparato cardiovascolare all’Università Cattolica del Sacro Cuore, cardiologa presso la Fondazione Policlinico Gemelli e co-presidente delle nuove linee guida, insieme al Professor Christiaan Vrints dell'Ospedale Universitario/Università di Anversa, (Belgio) – Le sindromi coronariche croniche possono essere causate non solo da un’ostruzione delle grandi arterie coronariche, ma anche dalla disfunzione dei piccoli vasi (microcircolazione). Questa nuova edizione mette a fuoco non solo le patologie dei grandi vasi coronarici, ma anche quelle del microcircolo”.

Il nuovo calcolatore di rischio consente di stimare la probabilità di malattia coronarica ostruttiva prima di ricorrere ai test invasivi o non invasivi. “Il nuovo score – spiega la Professoressa Andreotti – rispetto agli score precedenti consente di individuare con accuratezza i soggetti con una probabilità molto bassa (≤5%) di ostruzione delle grandi arterie, risparmiando dunque loro esami ulteriori, come per esempio l’angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CCTA), che andrà riservata ai soggetti con maggior probabilità di coronaropatia ostruttiva, per escludere la presenza di aterosclerosi coronarica o evidenziare una malattia più o meno ostruttiva”.

Raramente tuttavia un singolo test non invasivo è sufficiente per diagnosticare la malattia ostruttiva delle coronarie. “In questi casi è corretto ricorrere ad un approccio sequenziale – spiega l’esperta. Nei casi in cui la CCTA rivela ostruzioni coronariche di gravità intermedia, può essere opportuno effettuare test aggiuntivi come l'ecocardiografia da stress, la scintigrafia miocardica da stress, la tomografia a emissione di positroni (PET) da stress o eventualmente l'imaging della perfusione con risonanza magnetica cardiaca (cardio-RMN) da stress, per valutare il significato funzionale delle ostruzioni”.

In presenza di ostruzioni delle grandi arterie coronariche, oltre alla terapia medica va considerata la rivascolarizzazione, chirurgica o percutanea (angioplastica), secondo indicazioni sostanzialmente non dissimili da quelle delle linee guida 2018. “La modalità di rivascolarizzazione – commenta la Professoressa Andreotti - va scelta in base al profilo e alle preferenze del paziente, all'anatomia coronarica e alle aspettative sui risultati. Nei pazienti con malattia estesa, soprattutto se affetti da diabete o con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta, la terapia di scelta è la rivascolarizzazione chirurgica (by-pass). Nelle stenosi del tronco comune, in assenza di malattia multivasale e/o complessa, anche l’angioplastica percutanea ha un ruolo, rispetto alla chirurgia, perché offre una sopravvivenza simile ed è meno invasiva, pur gravata da un maggior tasso di reinterventi o infarti spontanei durante il follow-up.

L'angioplastica delle lesioni coronariche complesse va associata a tecniche di imaging intracoronarico per migliorarne i risultati. Il posizionamento di stent coronarici moderni di ultima generazione  – spiega la professoressa - permette di ridurre la durata della doppia terapia anti-piastrinica in casi selezionati, come i pazienti che non siano ad alto rischio ischemico o coloro che abbiano un alto rischio emorragico. Nuove strategie terapeutiche per la riduzione del colesterolo, per la correzione di dismetabolismi o con effetti anti-infiammatori riducono ulteriormente il rischio di eventi cardiovascolari avversi rispetto alle terapie mediche finora in uso”.

Oltre la metà degli individui con sospetta CCS può presentare angina o ischemia pur non avendo ostruzioni delle coronarie (queste condizioni sono indicate con gli acronimi ANOCA e INOCA). “In questi casi – spiega la Professoressa Andreotti - la patologia coronarica può essere causata da spasmi delle arterie coronarie e/o da disfunzione del microcircolo, che molto spesso non vengono messe subito a fuoco dai Medici (si stima che la diagnosi corretta arrivi in media dopo aver consultato tre specialisti) perché i test abituali non sono consentono di rilevare queste alterazioni. Questa inefficienza può provocare significativi ritardi diagnostici, mentre i pazienti, a volte fortemente sintomatici, affrontano ripetuti ricoveri e possono arrivare anche allo scompenso cardiaco”. Nel sospetto di ANOCA/INOCA, può essere necessario sottoporre i pazienti a test funzionali invasivi del circolo coronarico per determinare l’esatta natura del problema e arrivare alla terapia più corretta.

Molto importante è il coinvolgimento del paziente nel processo decisionale e nella gestione della malattia; la semplificazione degli schemi terapeutici e gli interventi di telemedicina possono favorire l’aderenza al trattamento e a stili di vita sani, migliorando anche il monitoraggio a lungo termine.

“Le sindromi coronariche croniche – conclude la Professoressa Andreotti –possono causare infarto miocardico, insufficienza cardiaca e aritmie cardiache maligne. Tutt’oggi, le sindromi coronariche rappresentano la principale causa di morte nella popolazione adulta a livello mondiale. Ecco perché queste nuove linee guida sottolineano l'importanza di una diagnosi precoce, di trattamenti adeguati e tempestivi e di un attento follow-up a lungo termine.”

Nella foto da sinistra Massimo Massetti, Francesco Burzotta e Felicita Andreotti