Il Gemelli è uno dei pochi centri italiani in grado di offrire tutto il ventaglio delle attuali possibilità di trattamento (psicologico, endocrinologico, dietologico, farmacologico, chirugia bariatrica e endoscopia bariatrica) per l’obesità. All’inizio dell’anno l’équipe del professor Marco Raffaelli ha effettuato il primo intervento al mondo di chirurgia bariatrica robotica con la piattaforma Hugo RAS. Sul versante dell’endoscopia bariatrica, il dottor Ivo Boskoski è tra i leader mondiali ed è stato il primo al mondo ad effettuare una sleeve gastroplasty endoscopica con dispositivo robotico. “Ma il trattamento dell’obesità – sottolinea la professoressa Esmeralda Capristo, internista endocrinologa – è un lavoro di squadra da affidare ad un team multidisciplinare. E la forza del Gemelli è proprio il Percorso Obesità”.

L’obesità è una patologia cronica, recidivante e anche molto complessa da trattare. Per questo è importante che i pazienti si affidino ad un centro esperto. E la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, con il suo ‘Percorso Obesità’ è in grado di offrire tutti i trattamenti al momento disponibili (dietologici, psicologici, farmacologici, di chirurgia bariatrica e di endoscopica bariatrica).

“È necessario continuare a parlare di obesità – afferma la professoressa Esmeralda Capristo, Responsabile della UOS Medicina della Grande Obesità del Policlinico Gemelli e Associato di Scienze Tecniche Dietetiche Applicate dell’Università Cattolica – come auspica anche lo slogan della Giornata Mondiale del 4 marzo e spiegare che l’obesità è una malattia multifattoriale e cronica. Il paziente non deve mai essere colpevolizzato o discriminato, ma deve sentirsi accolto. Spesso infatti questa condizione è causata da forze che sfuggono al suo controllo e sono il risultato di una complessa interazione tra fattori biologici, genetici (che impattano per il 40-70% sulla possibilità di sviluppare obesità) e ambientali. L’obesità si definisce in base all’indice di massa corporea (BMI): tra 25 e 29,9 si parla di sovrappeso; tra 30 e 34,9 di obesità di 1° grado; tra 35 e 39,9 di obesità di 2° grado; sopra 40 di obesità di 3° grado (o severa) e sopra 50 di ‘super-obesità’. In Italia, il 36% dei bambini in età scolare e il 46% degli adulti è sovrappeso-obeso. Abbiamo la fortuna di vivere nel Paese della dieta mediterranea e del bel tempo, ideale per l’attività fisica, eppure abbiamo una percentuale di obesità spaventosa. La prevenzione resta un’arma fondamentale.”

Il ‘Percorso Obesità’. Quello del Gemelli è uno dei Centri di Eccellenza della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche (S.I.C.Ob) “Il paziente che arriva al Gemelli – spiega il professor Marco Raffaelli, Coordinatore del Percorso Obesità, Direttore della UOC di Chirurgia Endocrina e Metabolica di Fondazione Policlinico Gemelli e Ordinario di Chirurgia Generale dell’Università Cattolica– alla prima visita incontra un medico che valuta il suo quadro clinico e le comorbilità. La maggior parte dei pazienti è gestita attraverso un approccio dietetico-comportamentale o, anche, con terapia medica, ma per le persone con BMI più elevato, siamo in grado di offrire tutte le soluzioni, anche le più innovative, di chirurgia bariatrica (interventi restrittivi, malassorbitivi e misti). In genere i pazienti con obesità di 2°-3° grado (BMI superiore a 40 o sopra 35 in presenza di comorbilità come diabete, NASH, malattie cardiovascolari) vengono avviati al ‘PAC obesità’, un ‘pacchetto’ che prevede la visita con l’endocrinologo, il dietologo e lo psicologo/psichiatra, una serie di esami (del sangue, ecografia dell’addome, gastroscopia se necessaria) e altre eventuali consulenze (pneumologo, cardiologo). Raccolte tutte queste informazioni, si fa una valutazione multidisciplinare e il paziente viene indirizzato verso la strategia più idonea, come la chirurgia bariatrica. Ma è importante che il paziente non veda questo percorso come un ostacolo; se il team multidisciplinare gli propone in prima battuta un percorso di psico-educazionale o dietetico, prima dell’intervento, non deve cercare scorciatoie. Anche nel follow up il paziente continua ad essere seguito periodicamente da un’équipe multidisciplinare (medico bariatra, internista-endocrinologo, psicologo), che gli prescriverà diete, integratori alimentari ed esami di controllo”.

E intanto si continuano a sperimentare nuove soluzioni.

All’inizio di quest’anno, per la prima volta al mondo, il professor Raffaelli ha utilizzato la nuova piattaforma robotica Hugo RAS per un intervento di chirurgia bariatrica. “La piattaforma robotica – spiega il professor Raffaelli – è indicata soprattutto per i pazienti con obesità grave e consente di fare procedure che, con le tecniche abituali, risulterebbero molto più indaginose. È un tool chirurgico che aiuta i pazienti ‘difficili’ e va utilizzato se ci sono caratteristiche che renderebbero complesso l’intervento in laparoscopia.

Nei pazienti con superobesità – prosegue il professor Raffaelli – sono indicati gli interventi malassorbitivi. Negli ultimi anni, il duodeno-ileal switch con singola anastomosi (SADIS) ha preso il posto della vecchia diversione bilio-pancreatica. La SADIS oggi è il nostro fiore all’occhiello, siamo stati i primi a portarlo in Italia e da tutto il Paese lo vengono a imparare da noi. È riservato ai soggetti con superobesità o in caso di fallimento della sleeve gastrectomy.

Il nostro è uno dei pochi centri dove si fanno tutte le procedure di chirurgia bariatrica primarie, ma anche quelle di revisione di fallimenti di altri interventi. E sono tutti interventi eseguiti in chirurgia mininvasiva, ovvero in laparoscopia o con il robot.  I pazienti vanno a casa in prima o seconda giornata (protocollo di early recovery), ma si tratta comunque di interventi impegnativi per il paziente e che richiedono grandi skill chirurgiche.  Lo scorso anno abbiamo effettuato 650 interventi di chirurgia bariatrica e circa 200 di endoscopia bariatrica, tutti in convenzione Ssn.

Un’importante new entry nel panorama dei trattamenti per l’obesità è l’endoscopia bariatrica.

“Il paziente ideale per la procedura endoscopica – spiega il dottor Ivo Boskoski, dirigente medico, UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica del Gemelli e Ricercatore in Gastroenterologia, Università Cattolica – ha un BMI tra 35 e 40 (o tra 30-35 in presenza di comorbilità); ma è adatto anche al paziente complesso (cardiopatico, pazienti con indicazione a trapianto di fegato o di rene), perché si può fare anche in sedazione profonda, evitando l’anestesia generale. Al momento proponiamo un unico intervento di endoscopia bariatrica, la gastroplastica verticale endoscopica (endosleeve), effettuata con dispositivi che eseguono una sutura a tutto spessore dello stomaco (in pratica si ‘cuce’ lo stomaco per ridurne il volume dell’70-80%). Siamo stati anche i primi al mondo ad effettuare la sleeve gastroplasty endoscopica con dispositivo robotico di una start up israeliana (l’Endozip della NitiNotes) che permette di chiudere lo stomaco ‘con un click’. Ci stiamo cimentando anche con la Endomina (della belga Endo Tools Therapeutics) un dispositivo di sutura endoluminale per la gastroplastica endoscopica. Riteniamo che le procedure bariatriche endoscopiche associate ai nuovi farmaci per l’obesità (come i GLP1 analoghi liraglutude e semaglutide) possano rappresentare l’uovo di Colombo per il trattamento dell’obesità. Meno del 2% delle persone con obesità con indicazione alla chirurgia bariatrica riesce ad accedere all’intervento e questo crea un gap enorme di trattamento. La chirurgia bariatrica è fondamentale e avrà sempre uno spazio; noi contiamo di inserirci in questo therapeutic gap, cercando di dare risposte a quanti più pazienti possibile. Con le procedure endoscopiche bariatriche si può arrivare ad una perdita di peso del 22%. Per l’endoscopia bariatrica siamo il primo centro in Italia e tra i primissimi in Europa. Siamo invece i primi per ricerca, innovazione, protocolli (il dottor Boskoski è tra gli estensori delle linee guida dell’endoscopia bariatrica della Società Europea di Endoscopia Digestiva, ESGE), per il training in endoscopia bariatrica e il trattamento delle complicanze della chirurgia bariatrica e stiamo scrivendo insieme agli esperti americani le indicazioni all’endoscopia bariatrica”.  Gli interventi di endoscopia bariatrica sono coperti dal Ssn e hanno le stesse indicazioni della chirurgia bariatrica.

CONTATTI

• Percorso Obesità (coordinato dal Prof. Marco Raffaelli): percorso.obesita@policlinicogemelli.it e sul nostro sito c’è anche una breve descrizione del percorso sempre molto incentrato sulla parte chirurgica e post-chirurgica (https://www.policlinicogemelli.it/servizi-paziente/percorsi-assistenziali/obesita/)
• UOS di Medicina della grande obesità (Ambulatorio e Day-Hospital, diretti dalla professoressa Esmeralda Capristo): medicina.obesita@policlinicogemelli.it (fa parte della UOC di Patologie dell’Obesità diretta dalla Professoressa Geltrude Mingrone)
• UOSD di Medicina bariatrica che segue i pazienti operati (responsabile dottor Americo Iaconelli): medicina.bariatrica@policlinicogemelli.it

• Endoscopia Bariatrica (dottor Ivo Boskoski) endoscopia.bariatrica@policlinicogemelli.it  (fa parte della UOC di Endoscopia Digestiva Chirurgica, diretta dal Professor Cristiano Spada)

Maria Rita Montebelli