Inibitori del complemento C5 per trattare la maculopatia atrofica, principale causa di perdita della vista nel mondo occidentale; terapie intra-vitreali per la maculopatia ‘umida’ sempre più long-acting o addirittura erogate attraverso uno speciale serbatoio impiantato sulla parete dell’occhio, per ridurre la frequenza delle iniezioni. Nuove terapie per rallentare la progressione della miopia. Metaverso e realtà virtuale in sala operatoria, a beneficio dei pazienti e dei giovani specializzandi. Di questo e molto altro si è parlato al congresso Floretina ICCOR (Roma, 30 novembre -3 dicembre), presieduto dal professor Stanislao Rizzo, con il patrocinio di Fondazione Policlinico Gemelli e Università Cattolica del Sacro Cuore, campus di Roma. Floretina è uno dei più importanti convegni internazionali dedicati alle patologie retiniche, giunto quest’anno alla sua 5° edizione, con oltre 3000 partecipanti e 450 speakers internazionali.

Si chiama ‘maculopatia’ ed è la minaccia peggiore per la nostra vista. Ne esistono due forme, una ‘secca’, la più comune (80-90% delle forme) e una ‘umida’ o essudativa. “Sono malattie sociali – afferma il professor Stanislao Rizzo, Direttore del Dipartimento di Oculistica di Fondazione Policlinico Agostino Gemelli IRCCS e Ordinario di Oculistica presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore - essendo la causa più frequente di ipovisione e disabilità visiva dopo i 50 anni, nel mondo occidentale”.

La maculopatia atrofica (degenerazione maculare legata all’età) è una patologia che riguarda circa 1 milione di italiani e che, se non curata, può portare alla perdita della vista. “Fino a qualche mese fa – ricorda il professorRizzo - non disponevamo di alcun trattamento, mentre di recente sono stati messi in commercio (per ora solo negli Usa) farmaci che agiscono contro la maculopatia atrofica, rallentandone l'evoluzione nel 30% dei pazienti. Non è ancora la soluzione, perché non restituiscono la vista, ma si limitano a rallentare la progressione della malattia, ma di certo è un grande passo in avanti anche perché spesso questa malattia coinvolge entrambi gli occhi. Per questo è importante non arrivare in ritardo alla diagnosi. I nuovi farmaci sono a somministrazione intra-vitreale e vanno effettuati ogni mese”. Il primo, pegcetacoplan, è stato approvato negli Usa lo scorso febbraio; il secondo, avacincaptad pegol, ad agosto. “Questi farmaci – ricorda il professor Rizzo - non sono purtroppo ancora stati approvati dall’EMA (ma l’approvazione è attesa nel corso del 2024) e dunque non sono disponibili in Europa; per averli in Italia bisognerà dunque aspettare un po’. Sono farmaci che agiscono sulla cascata del complemento, in quanto inibitori del complemento C5; tra i meccanismi patogenetici della maculopatia atrofica c’è l'attivazione della cascata del complemento, cioè dei mediatori dell'infiammazione. Questi farmaci vanno appunto ad inattivare il meccanismo di infiammazione mediato dalla cascata del complemento, responsabile della degenerazione fotorecettoriale.”

Importanti novità all’orizzonte anche per quanto riguarda le forme ‘umide’ di maculopatia e la retinopatia diabetica. Per queste patologie, da anni sono disponibili farmaci, sempre ad iniezione intra-vitreale, che rallentano la formazione caotica ed esagerata di neo-vasi, responsabili a loro volta di emorragie e di essudazione di liquido , agendo sul meccanismo alla base stessa della loro formazione, il fattore di crescita endoteliale (VEGF). “Il problema di queste terapie – spiega il professor Rizzo - è la frequenza mensile della loro somministrazione, che viene effettuata per ora solo in sala operatoria. Questo ne limita molto l’utilizzo e molti pazienti decidono di abbandonare, strada facendo, il trattamento perché la cadenza mensile è troppo impegnativa. Sono in arrivo però dei nuovi trattamenti, sempre intravitreali, che consentiranno di allungare i tempi di somministrazione. Faricimab è un nuovo anticorpo bispecifico (a doppio target, contro il VEGF e contro l’angiopoietina-2, un’altra sostanza che aumenta la formazione di neovasi). Sempre il prossimo anno arriverà in Italia una nuova formulazione del farmaco Aflibercept,già utilizzato a più bassa concentrazione,che permetterà intervalli più lunghi fra una somministrazione e l’altra.

Riprenederà i primi mesi dell’anno la sperimentazione di uno speciale ‘serbatoio’ ricaricabile, che viene impiantato sulla parete dell’occhio e riempito di ranibizumab, un anticorpo monoclonale  anti-VEGF, già in uso da tempo. Il serbatoio rilascia gradualmente il farmaco nell’occhio e l’intervallo di ritrattamento (il ‘refill’ del serbatoio) potrebbe essere di 6 mesi e forse fino a 1 anno. infine, in questo campo potrebbe presto fare il suo ingresso una speciale terapia genica, mirata non a correggere un difetto genetico, ma ad ‘insegnare’ alle cellule della retina a prodursi da sole un farmaco anti-angiogenico (anti-VEGF), in modo ‘autoctono’.”

Altro argomento top del congresso di quest’anno è stato la miopia, che oggi rappresenta un’emergenza a livello mondiale (2,6 miliardi di persone colpite), tanto che si calcola che il 50% la popolazione mondiale tra qualche anno sarà miope. In alcune popolazioni (ebrei, giapponesi, altri popoli orientali) l’impatto è ancora maggiore, mentre in altre, come tra gli australiani, la prevalenza di miopia molto bassa. E di pari passo all’aumentare della prevalenza della miopia, cresce dunque anche quella dei distacchi di retina, aumentata del 44% dal 2009 al 2016, secondo il Dutch Rhegmatogenous Retinal Detachment Study. Infatti in chi ha perso oltre 6-8 diottrie, il rischio di distacco della retina aumenta di 39 volte, rispetto alla popolazione generale.

 “I miopi – ricorda il professor Rizzo - hanno il bulbo oculare ‘a palla di rugby’, più lungo della norma e questo può portare al distacco di retina (ma anche al rischio di glaucoma e di maculopatie). Finora, non avevamo strategie che consentissero di rallentare la progressione della miopia; recenti studi randomizzati internazionali hanno però dimostrato l’efficacia dei colliri a base di atropina a bassissima concentrazione. Da qualche anno poi sono disponibili delle lenti particolari, cosiddette a defocalizzazione periferica, sulle quali stanno investendo i maggiori brand produttori di lenti. Sono lenti che permettono una messa a fuoco perfetta al centro ma che hanno nella parte esterna una serie di microlenti di 1 mm circa, con un fuoco spostato in avanti; queste lenti hanno un’efficacia del 50% nel rallentare la velocità di progressione della miopia. A breve sono attese anche le lenti a contatto a defocalizzazione periferica.  Chiaramente si tratta di terapie da iniziare in pazienti giovani, in pieno sviluppo, perché è in quel momento che la miopia ha la maggior evoluzione”.

Un altro grande argomento del congresso ha riguardato l’introduzione del metaverso anche in chirurgia oculistica. “La realtà virtuale è sempre più importante nella formazione dei giovani oculisti dal punto di vista chirurgico. Effettuare un intervento chirurgico cosi delicato e particolare, come un intervento su un occhio – afferma il professor Rizzo - inizialmente potrà dunque avvalersi della simulazione in realtà virtuale. Ma mentre i simulatori chirurgici sono una realtà già ben consolidata in chirurgia, in oculistica rappresentano una novità. Al congresso si è parlato dunque anche di realtà virtuale, applicata alla formazione dei giovani oculisti. Meta e Google stanno investendo tanto in questo campo. Ormai non lavoriamo più attraverso un microscopio binoculare, ma attraverso microscopi digitali che proiettano le immagini 3D su schermi a definizione 4K in sala operatoria. E questo è anche molto importante dal punto di vista del teaching perché anche gli assistenti e i giovani specializzandi vedono quello che fa il chirurgo in tempo reale, condividendo la sua stessa visuale del campo operatorio”.

La terapia genica, infine sta prendendo sempre più piede anche in oculistica per malattie rare tipo la retinite pigmentosa. Alcune di queste forme (le forme di retinite pigmentosa sono più di 100), come l’amaurosi congenita di Leber, finalmente si cominciano a curare; per altre varianti, come la sindrome di Usher o per malattie legate ad errori genetici come la malattia di Stargardt, sono attualmente in corso trial clinici. Ma nel prossimo futuro, come visto, la terapia genica sarà applicata anche a patologie molto più diffuse, come la maculopatia senile ‘umida’ e la retinopatia diabetica. “La terapia genica – annuncia il prof. Rizzo - sarà in grado di modificare le cellule retiniche, inducendo a produrre in modo autoctono quei farmaci (gli anti-VEGF) che oggi noi iniettiamo per via intravitreale. Tutte le big pharma stanno entrando in questo campo”.

Infine, durante il congresso sono stati effettuati interventi ‘live’ dal Gemelli e da Gemelli Isola, nel corso dei quali, chirurghi provenienti da diverse parti del mondo hanno mostrato nuove tecniche operatorie, nuovi strumenti (come i microscopi completamente digitali) che si utilizzano in sala operatoria, per ottenere risultati sempre migliori nei pazienti.

Maria Rita Montebelli