Congresso in versione online anche per l’europeo di reumatologia (EULAR, European League Against Rheumatism) 2020, previsto inizialmente a Francoforte e trasmesso invece in streaming, dal soggiorno o dallo studio dei tanti relatori che si sono succeduti sul podio virtuale. Diverse le novità nel campo della ricerca scientifica e della pratica clinica. Le ha commentate per noi la professoressa Elisa Gremese, Professore associato di reumatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore e Direttore ad interim della UOC di Reumatologia, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS.

Artrite reumatoide e rischio cardiovascolare

“E’ noto da tempo – ricorda la professoressa Elisa Gremese, - che le persone affette da malattie croniche articolari, quali l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica o le spondiloartriti, sono ad aumentato rischio cardiovascolare (soprattutto infarto) che risulta più che raddoppiato. Questo rischio è dovuto all’infiammazione, che è la caratteristica principale di queste patologie articolari; trattando adeguatamente l’infiammazione, ad esempio con farmaci biologici quali gli anti-TNF, si riduce anche il rischio cardiovascolare.

Più di recente è emerso che le persone affette da artrite reumatoide presentano anche un maggior rischio di trombosi venose profonde a livello delle gambe che, se non adeguatamente trattate, possono complicarsi e dare embolia polmonare, una patologia potenzialmente fatale. Questo dato è stato portato all’attenzione dall’impiego di una nuova classe di farmaci, i JAK inibitori, alcuni dei quali sembrano aumentare lievementeil rischio trombotico in maniera dose-dipendente”.

Uno studio presentato all’Eular, effettuato su un registro svedese (comprendente oltre 46 mila pazienti con artrite reumatoide, seguiti per 12 anni) e riguardante pazienti con malattia in fase di elevata attività ha evidenziato che il rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda in questi pazienti è dell’1% entro un anno, che rappresenta il doppio di quanto atteso nei pazienti in remissione. E’ dunque molto importante vigilare sull’eventuale comparsa di trombosi nei pazienti con artrite in fase attiva, perché l’infiammazione può avere un effetto devastante sui processi di coagulazione. Ma sempre dall’Eular arrivano anche buone notizie. I dati del registro tedesco RABBIT (Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika Therapie) su 11 mila pazienti con artrite reumatoide dimostrano che questo aumentato rischio di trombosi può essere efficacemente ridotto dal trattamento con farmaci biologici (in particolare con inibitori del TNF). “Questo dimostra – commenta la professoressa Gremese - che ridurre in maniera efficace l’infiammazione in questi pazienti consente anche di abbattere il rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda”.

Per quanto riguarda le novità nella terapia dell’artrite reumatoide, al congresso dell’EULAR è stata presentata una versione a somministrazione per via sottocutanea dell’infliximab, il primo farmaco biologico che ha segnato un punto di svolta nel trattamento di questa condizione. Si va poi allargando il panorama dei farmaci anti-IL 6 (interleuchina 6), con l’arrivo dell’olokizumab che si affianca a tocilizumab e sarilumab.

“I JAK inibitori – prosegue la professoressa Gremese - entrati ormai a pieno titolo nell’armamentario terapeutico in particolare dell’artrite reumatoide, hanno portato ad una svolta perché sono farmaci di seconda linea (dopo fallimento del methotrexate) con un’efficacia pari a quella di farmaci biotecnologici, ma a somministrazione orale. Nel corso di questo congresso sono stati presentati dati di efficacia e sicurezza a lungo termine nell’artrite reumatoide, ma si inizia ad intravvedere un’efficacia di questi farmaci anche in altre patologie, quali l’artrite psoriasica e le spondiloartriti, e nel lupus (come nel caso del baricitinib) per le quali finora le terapie a disposizione non risultano efficaci in tutti i pazienti.

Avere a disposizione molti farmaci, consente di disegnare una terapia sempre più personalizzata e con target più precisi, anche per patologie rare come le vasculiti, per le quali fino a poco tempo fa le armi a disposizione erano soltanto cortisone ad alto dosaggio e farmaci immunosoppressori più ad ampio spettro”.

Idrossiclorochina: non previene il peggioramento dell’artrosi della mano

A soffrire di osteoartrosi della mano sono almeno 430 mila di italiani, soprattutto donne. Il problema, caratterizzato da una degenerazione della cartilagine articolare, si comincia a manifestare in genere dopo i 50 anni e diventa molto frequente dopo i 75 anni. “L’artrosi erosiva (o artrosi  deformante) delle mani – spiega la professoressa Gremese - è una forma caratterizzata dalla presenza di noduli a livello delle articolazioni delle dita, che può dare anche deformità (tanto da venire confusa in alcuni casi con l’artrite reumatoide)”. Dolore, rigidità, limitazione nel compiere gli abituali movimenti delle attività quotidiane nel sono i sintomi più frequenti. “Purtroppo ad oggi non ci sono terapie efficaci nel bloccare la patologia o nel farla regredire”. Nella fasi acute dell’infiammazione, il medico può prescrivere anti-infiammatori o tutori per bloccare l’articolazione. Raramente si ricorre a infiltrazioni o all’intervento chirurgico. “Qualche speranza di poter bloccare il processo degenerativo – ricorda la professoressa Gremese - era stata riposta nell’idrossiclorochina, un farmaco di larghissimo impiego in reumatologia (ad esempio nelle connettiviti indifferenziate, nelle forme lievi di lupus o di artrite reumatoide), da tempo utilizzato anche nell’osteoartrosi delle mani, perché c’erano state segnalazioni di una sua efficacia nell’inibire la progressione della deformità in corso di artrosi erosiva”.

Ma lo studio HERO pubblicato su Annals of Internal Medicine a fine febbraio e lo studio OA TREAT presentato al congresso europeo di reumatologia (EULAR) da ricercatori della Charité–Universitätsmedizin di Berlino (Germania) hanno smorzato queste speranze. Quest’ultimo studio ha confrontato 75 pazienti trattati con idrossiclorochina 200-400 mg/die con altri 78 ai quali veniva somministrato un placebo. Non sono state riscontrate differenze tra i due gruppi né per quanto riguarda il dolore, né per quanto riguarda la progressione radiografica della malattia. In altre parole, stando a questi risultati (che confermano quelli dello studio HERO), l’idrossiclorochina in questi pazienti non sarebbe più efficace del placebo.

Allarme dipendenza da oppioidi

Il problema dell’abuso da oppiodi riguarda non solo gli Usa ma anche il Vecchio Continente. E l’EULAR lancia l’allarme dipendenza da fentanil, tramadolo e farmaci di questa categoria. Secondo uno studio spagnolo presentato al congresso europeo di reumatologia, dal 2007 al 2016 l’uso di oppiodi contro il dolore da artrosi della mano è passato dal 15 al 25% in tutti i pazienti; lo studio si basa sui dati del SIDIAP (System for the Development of Research in Primary Care) che comprende l’80% circa dei 6 milioni di abitanti della Catalogna. Questi farmaci, non dovrebbero essere assunti per più di 2-4 settimane consecutive, per il forte rischio di provocare dipendenza. Lo studio spagnolo ha dimostrato che a rischio di dipendenza sono soprattutto le donne, gli anziani e le persone socialmente svantaggiate. Anche un recente studio islandese ha evidenziato che i pazienti tendono a non sospendere l’assunzione di oppiodi, dopo la scomparsa del dolore (ottenuta con i farmaci specifici per queste condizioni), ma che anzi ne aumentano il consumo. “E’una questione molto urgente – ha sottolineato il presidente dell’EULAR, il professor Iain B. McInnes (Gran Bretagna) perché la dipendenza da oppioidi sta diventando davvero un grosso problema. Sono farmaci molto utili se assunti come si deve, ma dobbiamo fare awareness su un loro impiego ragionevole, sia da parte dei prescrittori che dei pazienti”. Per alleviare il dolore cronico, suggeriscono gli esperti dell’EULAR, è necessario mettere in campo un programma completo che coinvolga medici, psicologi e fisioterapisti; la prescrizione di oppiodi andrebbe invece riservata ad occasioni eccezionali e limitata a brevi periodi.

Maria Rita Montebelli