L’infezione da nuovo coronavirus può dar luogo anche manifestazioni dermatologiche che variano dall’eritema polimorfo, ai rash, alle lesioni orticarioidi, alle vescicole simil-varicella, comuni anche ad altre infezioni virali. Per arrivare a degli strani ‘geloni’, che alcuni hanno soprannominato ‘alluce da COVID’ (le dita dei piedi e delle mani possono diventare blu come se ci fossero dei ‘geloni’), cioè un’acrocianosi, attribuibile ad una vasculite e considerata un segno patognomonico di COVID-19. Sono tutte lesioni benigne, destinate a sparire da sole dopo 2-3 settimane, che si osservano sempre più di frequente (come sempre, basta cercarle per trovarle) nei bambini e nei giovani con COVID anche in forma paucisintomatica o inapparente. Non destano preoccupazioni dal punto di vista clinico ma potrebbero essere segni utili da valorizzare a fini epidemiologici; potrebbero inoltre guidare verso una diagnosi precoce di COVID-19. Il primo a segnalarle è stato un dermatologo italiano di Lecco, ma adesso tutti ne parlano e alcuni membri della Società Italiana di Dermatologia hanno appena pubblicato un lavoro sul Journal of American Academy of Dermatology relativo a 22 pazienti affetti da eruzioni varicelliformi come manifestazione cutanea specifica di COVID19. Dall’altra parte dell’oceano, i dermatologi americani dell’American Academy of Dermatology hanno creato un progetto in crowdsourcing consistente in un apposito registro online, in collaborazione con l’International League of Dermatological Societies (ILDS)che creerà un data base dei casi COVID dermatologici e un archivio fotografico, per consentire agli specialisti di riconoscere questi aspetti ancora poco noti di questa malattia proteiforme. Abbiamo fatto il punto della situazione con la professoressa Ketty Peris, Direttore UOC di Dermatologia della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e Professore ordinario di Dermatologia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.

“Le manifestazioni cutanee in corso di COVID-19 – spiega la professoressa Ketty Peris – possono essere estremamente diverse e anche noi abbiamo imparato a riconoscerle. Possono andare da vasculiti, a forme orticarioidi e sembrano anche differenziarsi tra l’età adolescenziale e quella adulta. E’ un po’ difficile però stabilire il rapporto preciso con l’infezione sottostante perché in molti bambini ad esempio i tamponi non sono stati eseguiti. Da subito però, come Società Italiana di Dermatologia, abbiamo cominciato a raccogliere a livello nazionale tutti questi casi, sia negli adulti che nei bambini e abbiamo già una ricca casistica che contiamo di pubblicare a breve. E’ vero, ci sono alcuni registri all’estero, ma devo dire che noi italiani siamo partiti per primi e abbiamo raccolto molti casi. Al momento in letteratura scientifica ci sono per lo più segnalazioni di casi singoli con aspetti clinici particolari o orticarioidi o tipo ‘geloni’. Queste manifestazioni, per quel che abbiamo potuto osservare finora (direttamente andando a fare le consulenze nei reparti COVID o attraverso le immagini inviate dai medici dei reparti), non meritano sempre un trattamento specifico. Per il resto, la dermatologia del Gemelli durante questa pandemia ha continuato a garantire sempre le urgenze, perché le patologie come il melanoma non possono certo aspettare. Casi dubbi, pazienti in terapia o pazienti che necessitano di asportazioni non sono mai stati differiti. E’ stata garantita loro sempre una continuità terapeutica, sia medica che chirurgica, prendendo naturalmente le dovute precauzioni”.

Una ‘lettera’ dall’ospedale di Lecco attira l’attenzione sulla pelle dei pazienti COVID

In una lettera inviata alla rivista Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology a metà marzo, il dottor Stefano Recalcati del Dipartimento di Dermatologia, ASTT Lecco, Ospedale ‘Alessandro Manzoni’, attirava per la prima volta l’attenzione su un aspetto poco dibattuto dell’infezione da nuovo coronavirus, le manifestazioni cutanee. Nessuna documentazione fotografica per cercare di limitare al massimo il contagio da un paziente all’altro. Solo descrizioni. Le prime in tutto il panorama scientifico, dall’osservatorio tristemente privilegiato di un ospedale del nord Italia. L’occhio esperto del dermatologo ha rilevato la presenza di manifestazioni cutanee attribuibili al COVID-19 in un paziente su 5 di quelli esaminati, al netto di quelli che avevano assunto terapie di ogni genere (per escludere eventuali reazioni avverse da farmaci) nelle due settimane precedenti. La metà di questi presentava problemi cutanei già al momento del ricovero; gli altri li hanno sviluppati durante la degenza. Le alterazioni cutanee evidenziate da Recalcati vanno da un’eruzione eritematosa, ad un’orticaria diffusa, alla comparsa di vescicole simili a quelle della varicella. Insomma manifestazioni comuni a vari esantemi virali che interessano prevalentemente la regione del tronco. Le lesioni segnalate non erano pruriginose e risultavano indipendenti dalla gravità della malattia. Altri autori hanno in seguito segnalato lesioni anulari, altre simili alla perniosi e altre tipo livedo fugaci. C’è poi tutto il capitolo delle lesioni a carico delle dita di piedi e mani (le cosiddette acrocianosi, imputabili a vasculiti) di cui si stanno moltiplicando le segnalazioni soprattutto a carico di bambini e adolescenti.

Big data e l’importanza dei registri

Per aiutare a scrivere con la maggior completezza possibile il capitolo ‘manifestazioni cutanee’ del COVID-19, i dermatologi americani hanno creato un vero e proprio registro. In questo modo è stato possibile evidenziare che l’infezione da SARS CoV-2 si manifesta anche come rash petecchiale simile a quello della dengue e acro-ischemia (le dita dei piedi blu, subito ribattezzate dagli americani ‘COVID feet’). L’interesse degli specialisti è volto soprattutto a capire se i dermatologi possono assistere nella diagnosi (o nel sospetto) precoce della malattia. Vista la scarsità di immagini sull’argomento, gli esperti – scrivono in un articolo su Journal of the American Academy of Dermatology, Esther Freeman e colleghi –  in questo periodo non disdegnano di attingere anche a fonti informali, quali possono essere i social media, per acquisire e condividere immagini sulle manifestazioni del COVID. Ed è proprio con l’intento di raccogliere e organizzare tutte queste informazioni per condividerle con i medici impegnati in prima linea nell’assistenza ai pazienti che nasce l’idea di un registro dermatologico COVID-19 online creato dalla Task Force COVID-19 dell’American Academy of Dermatology, al quale collabora anche l’International League of Dermatological Societies (ILDS) con l’obiettivo di renderlo internazionale e di acquisire big data.

L’alluce da COVID (acro-cianosi acuta, ‘perniosi’, ‘geloni’, vasculite da COVID)

Una volta attirata l’attenzione sul problema, le segnalazioni dei segni cutanei di COVID si sono andate moltiplicando da parte dei dermatologi e di altre figure sanitarie. Qualche giorno fa ad esempio il Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos de España ha inaugurato un registro di casi compatibili con COVID-19, relativo alle manifestazioni individuate sui piedi di bambini e adolescenti, dopo le segnalazioni pervenute da Italia, Francia, Spagna e altri Paesi. Si tratta di lesioni per lo più di color porpora (viola scuro), molto simili a quelle della varicella, del morbillo o ai ‘geloni’ che possono comparire intorno alle dita dei piedi e che si solito guariscono spontaneamente, senza lasciare traccia. Si tratta dunque di lesioni assolutamente benigne, rassicurano i podologi spagnoli che consigliano di effettuare sempre un’adeguata diagnosi differenziale con altre condizioni (traumatismo, scottatura, punture), per evitare allarmismi ingiustificati. Nel sospetto di una manifestazione cutanea da COVID si raccomanda ai familiari di inviare una fotografia della lesione ad un esperto per effettuare un teleconsulto. Anche in questo caso, individuare precocemente queste lesioni, può portare a limitare un eventuale contagio da parte di un portatore asintomatico.
Queste lesioni – spiegano F. Mazzotta e colleghi della Dermatologia Pediatrica di Bari in un case report pubblicato su European Journal of Pediatric Dermatology possono comparire anche a livello delle mani e sono attribuibili a vasculiti. Si tratta di forme mai osservate in precedenza (a differenza dei rash cutanei e delle lesioni orticarioidi che sono comuni anche ad altre malattie virali). Si associano in genere a dolore urente (bruciore) e prurito, compaiono un po’ per volta, in maniera asimmetrica e isolata, a livello delle mani e dei piedi nell’arco di 2-3 giorni e scompaiono dopo12-20 giorni. Le lesioni che compaiono a livello dei piedi tendono ad essere più gravi e possono evolvere verso un inflitrato, la formazione di vescicole, ecchimosi e necrosi superficiale. Possono essere colpiti gli alluci, i talloni e la superficie plantare.
Quelle fin qui descritte sono lesioni benigne, osservate prevalentemente nei bambini e negli adolescenti, che non hanno nulla a che vedere con i quadri di porpora trombocitopenica autoimmune e di coagulopatiee anticorpi anti-fosfolipidi osservati nei quadri più gravi (e spesso pre-terminali) di COVID-19, di recente descritti in due case report sul New England Journal of Medicine.

Maria Rita Montebelli