Gli interventi di endoscopia bariatrica stanno prendendo sempre più piede. E Il Policlinico Gemelli è antesignano di questo trattamento per l’obesità che, nei prossimi anni, potrà avvalersi anche di procedure robotiche che ridurranno i tempi della procedura ad appena 5 minuti. Sono inoltre in corso trial clinici per valutare l’efficacia dell’endoscopia bariatrica associata ai farmaci anti-obesità. Ogni anno i professionisti del Gemelli organizzano una masterclass dedicata all’argomento alla quale prendono parte endoscopisti provenienti da tutte le parti del mondo.

da sin Ivo Boskoski e Cristiano Spada

Nel nostro Paese 4 adulti su dieci sono in eccesso di peso e un poco più i 1 su 10 convive con una condizione di obesità, una malattia cronica, multifattoriale e recidivante che funge anche da fattore di rischio per almeno 200 altre malattie, tra le quali diabete di tipo 2 e tumori. Non sorprende dunque che la ricerca mondiale sia molto concentrata sulla ricerca di soluzioni al problema. Fino a qualche tempo fa esisteva solo la chirurgia bariatrica, riservata però solo ai casi più gravi. Poi sono arrivati i potentissimi farmaci iniettivi basati sulle incretine (semaglutide e tirzepatide), che sono l’avamposto di tanti altri, in arrivo nei prossimi anni. Ma tra bisturi e punturine, c’è anche una terza efficacissima via: l’endoscopia bariatrica. Ne abbiamo parlato con il professor Cristiano Spada, Ordinario di Gastroenterologia all’Università Cattolica del Sacro Cuore e Direttore dell’Unità Operativa di Endoscopia Digestiva Chirurgica di Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, e con il professor Ivo Boškoski, Associato di Gastroenterologia presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore, UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica del Gemelli.

Chi è il candidato all’endoscopia bariatrica. “Secondo le linee guida, l’intervento di endoscopia bariatrica va riservato ai pazienti con un indice di massa corporea (BMI) tra 30 e 40 – ricorda il professor Spada. Ma presto l’indicazione potrebbe estendersi (sono in fase di revisione le linee guida) ai pazienti sopra 27 e sotto 30 di BMI, in presenza di comorbilità associate”. La procedura bariatrica più praticata ed efficace è al momento la gastroplastica verticale endoscopica (o ‘endosleeve’) che consente di ‘restringere’ lo stomaco, di ‘tubularizzarlo’. “Questo tipo di intervento – ricorda il professor Boškoski può essere praticato a tutte le età: dalla popolazione pediatrica (abbiamo già operato una cinquantina di adolescenti), agli anziani (abbiamo sottoposto a questa procedura anche pazienti di 80 anni); può essere effettuata nei pazienti che non hanno indicazione chirurgica, come quelli difficili da operare e o in attesa di trapianto di fegato o di rene”. L’intervento di endoscopia bariatrica può essere effettuato in anestesia generale o in sedazione profonda, a giudizio dell’anestesista e la procedura dura appena 20-30 minuti. L’intervento viene eseguito con un gastroscopio sul quale viene montata una speciale suturatrice. “Dopo aver inserito l’endoscopio, si supera l’esofago e si arriva nello stomaco – spiega il professor Boškoski - dove mettiamo punti di sutura a tutto spessore, a partire dall’atro (antro gastrico), a seguire per tutto il corpo dello stomaco, fino ad arrivare al fondo che non viene ‘cucito’, per sfruttare il fatto che, distendendosi con l’arrivo del cibo, conferisce un senso di sazietà precoce”.  E la ricerca in questo campo è molto attiva; solo al Gemelli sono in corso o 15 trial clinici. “Una tecnica innovativa che stiamo vagliando- spiega Boškoski - è l’associazione dell’intervento di endosleeve all’ablazione della mucosa del fondo gastrico, con uno speciale laser. Questo perché è stato evidenziato che le persone con obesità presentano un’ipertrofia delle cellule produttrici di ghrelina, un ormone prodotto soprattutto dallo stomaco, che stimola l’appetito a livello dei nuclei ipotalamici nel cervello. Con questa tecnica, a 6 mesi, i nostri pazienti raggiungono una perdita di peso fino al 26% rispetto a quello iniziale, mentre con la semplice gastroplastica si raggiunge una perdita di peso massima del 18%, ma con il vantaggio di mantenere questa perdita di peso a 5 anni”.

“Un altro punto a favore dell’endoscopia bariatrica – ricorda il professor Spada - è che questo intervento è ripetibile in caso di recidiva (cioè nuovo aumento di peso); può inoltre essere effettuato anche nei pazienti sottoposti in precedenza ad intervento di chirurgia bariatrica, risultato inefficace. La procedura di revisione dura 10-15 minuti e questi interventi sono del tutto rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale. L’endoscopia bariatrica ha una percentuale di complicanze gravi (perforazioni, sanguinamenti) bassissima e gestibili durante la procedura stessa”.

Sempre più spesso oggi, all’intervento di endoscopia bariatrica, vengono aggiunti i farmaci anti-obesità, a dosaggi inferiori a quelli utilizzati nel trattamento abituale. Si tratta di una carta vincente per i pazienti con diabete, obesità di terzo grado o che non riescono a perdere peso solo con l’endosleeve. “Naturalmente dopo l’intervento – sottolinea il professor Spada - i pazienti devono essere costantemente seguiti da un’équipe medica multidisciplinare; questa procedura va infatti incastonata in un percorso che comprende l’intervento del diabetologo, del dietologo, dello psicologo. Un paziente sottoposto a intervento di endoscopia bariatrica per le prime sei settimane deve seguite una dieta da liquida a semi-liquida, fino ad arrivare progressivamente ad una dieta solida, ma sempre controllata e sempre prescritta dal dietologo. Molto importante è anche la prescrizione dell’attività fisica per evitare la perdita di massa magra. Insomma, l’intervento da solo non basta: il paziente deve sapere che è necessario cambiare il proprio stile di vita”. E in futuro, la gastroplastica verticale potrà essere effettuata anche con l’ausilio del robot.  per la gastroplastica verticale. “Siamo stati i primi al mondo – ricorda Boškoski - a sperimentare un dispositivo israeliano (EndoZip™), che consentirà di realizzare questo intervento in appena 5 minuti. Al momento la procedura è ancora sperimentale, in attesa della certificazione CE”.

Ogni anno il gruppo di Endoscopia Bariatrica del Policlinico Gemelli organizza una masterclass (Bariatric Endoscopy Masterclass), un evento di alta formazione e un aggiornamento pratico ‘boutique’, cioè riservato a meno di 50 partecipanti provenienti da tutto il mondo, che vengono seguiti da vicino per due giornate. La prossima edizione è fissata per ottobre 2025. Diretta dal professor Ivo Boškoski e dal dottor Vincenzo Bove, si avvale della direzione scientifica del professor Cristiano Spada e del professor Guido Costamagna. “Siamo stati i primissimi in Europa nel 2013 a effettuare interventi di endoscopia bariatrica, che oggi vengono realizzati in almeno 20 centri in Italia, da professionisti che in molti casi hanno fatto il training da noi. Al momento – prosegue il professor Boškoski - vengono utilizzati tre dispositivi diversi per la gastroplastica endoscopica; durante la masterclass insegniamo anche il trattamento delle complicanze della chirurgia bariatrica (fistole, deiscenze, come mettere clip e spugne, come suturare, come trattare i pazienti settici)”.

“La Bariatric Endoscopy Masterclass – conclude il professor Spada - si conferma un appuntamento di valore scientifico ed educativo eccezionale per i professionisti del settore, un’occasione unica per approfondire le tecniche più innovative e avanzate in un campo di crescente importanza come quello del trattamento dell'obesità e delle complicanze chirurgiche”.

Maria Rita Montebelli