Inaugurato al Gemelli il CAR-T Centre e il Percorso Clinico Assistenziale costruito su misura dei pazienti candidati alla terapia con CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T), che rappresenta una delle frontiere più avanzate di immunoterapia. La presentazione del percorso, affidata al dottor Antonio Giulio de Belvis, Direttore UOC Percorsi e Valutazione Outcome Clinici Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, è stata effettuata nel corso del webinar ‘Gemelli CAR-T Centre” e il Percorso Clinico Assistenziale “Immunoterapia CAR-T” del Gemelli’ organizzato con il supporto incondizionato di Gilead.

La terapia con CAR-T consiste nell’insegnare ad alcune cellule del sistema immunitario, i linfociti T, a combattere in maniera mirata alcuni tumori del sangue. “Inizialmente applicata al trattamento dei pazienti affetti da linfomi non Hodgkin (linfomi a grandi cellule B) e da alcune forme di leucemia (leucemia linfoblastica acuta), che abbiano già fallito almeno due linee di terapia – ricorda Valerio De Stefano, professore ordinario di Ematologia all’Università Cattolica e Direttore UOC Servizio e DH di Ematologia Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli  IRCCS – la terapia con le cellule CAR-T è in corso di sperimentazione al momento anche nel mieloma multiplo”. “Nei linfomi B più aggressivi – afferma Stefan Hohaus, professore associato di Ematologia all’Università Cattolica e Responsabile UOSD Malattie Linfoproliferative Extramidollari Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – due pazienti su tre ottengono una risposta completa e duratura in prima linea; ma gli altri necessitano di terapie più aggressive e le CAR-T rappresentano per loro una grande speranza”.  Ma è solo l’inizio. “Sono infatti in corso almeno 720 studi – ricorda Ruggero de Maria Marchiano, Professore ordinario di Patologia Generale presso l’Università Cattolica, Presidente Alleanza Contro il Cancro e coordinatore del Programma CAR-T del Ministero della Salute – sull’applicazione di questa forma di immunoterapia non solo alle neoplasie del sangue ma anche ai tumori solidi, come il tumore del polmone”. Anche se, per l’applicazione delle CAR-T ai tumori solidi ci vorrà ancora del tempo. “L’antigene bersaglio delle CAR-T – spiega Gianpaolo Tortora, professore ordinario di Oncologia Medica all’Università Cattolica, Direttore UOC Oncologia Medica e Responsabile del Comprehensive Cancer Center del Gemelli – può mutare frequentemente nei tumori solidi; inoltre in queste forme la tossicità delle CAR-T può essere più importante. Ma la ricerca sta facendo passi da gigante; sono allo studio cellule che riconoscono un doppio antigene (cioè un doppio bersaglio nel tumore) e vere e proprie cellule ‘armate’ (armored) in grado di riconoscere le cellule tumorali e di ‘sparargli’ contro citochine o virus ‘sciogli-tumore’ (oncolitici).”

E se oggi, tutto questo viene costruito a partire dalle cellule del paziente (terapia CAR-T autologa), il futuro vedrà l’impiego di cellule ‘off the shelf’, cioè di una sorta di ‘supermercati’ con tante cellule pronte all’uso, utilizzabili su tanti pazienti diversi. Un’altra importante frontiera è infine rappresentata dall’uso delle cellule Natural Killer (NK) che, secondo gli esperti potrebbe consentire di superare molti dei problemi di tossicità attuali.

Le cellule CAR-T sono insomma vere e proprie armi biologiche contro i tumori, costruite in laboratorio con l’aiuto di alcuni virus, che inseriscono nel DNA della cellula T un gene codificante un recettore, una sorta di antennina radar che verrà montata sulla superficie della cellula, rendendola così in grado di riconoscere le cellule tumorali. Come ha illustrato la professoressa Simona sica, Direttore della UOC Ematologia e Trapiano di cellule staminali emopoietiche FPG IRCCS, una volta reiniettate nel paziente, le cellule CAR-T cominciano ad attaccare le cellule tumorali e a distruggerle. Detto così sembra tutto molto facile, ma per rendere fattibile questa forma avanzatissima di terapia oncologica è necessario attrezzare un percorso ad hoc e mettere insieme un team multidisciplinare, composto da ematologi, farmacisti, oncologi, neurologi, rianimatori (alcuni effetti collaterali del trattamento con CAR-T richiedono l’intervento del rianimatore e assomigliano alla sindrome da tempesta citochinica che colpisce i pazienti con le forme più gravi di COVID-19). Nella presentazione del PCA CAR-T del Gemelli, il prof. Andrea Bacigalupo ha rimarcato la complessità organizzativa dietro tale multidisciplinarietà: perché la terapia con le CAR-T diventi fattibile è necessario costruirle intorno un’orchestra con tanti elementi (medici, biologi, farmacisti, addetti al trasporto, ecc) che devono lavorare in armonia per far sì che il lungo percorso di allestimento delle cellule CAR-T proceda senza intoppi e che ci sia una piena compliance ai complessi aspetti regolatori che normano questa terapia innovativa. Un percorso che va dalla selezione del paziente giusto al quale effettuare questa terapia, al prelievo dei suoi linfociti da inviare presso una cell factory, che può trovarsi anche a centinaia di chilometri di distanza, alla reingegnerizzazione in laboratorio delle cellule con un vettore virale, all’espansione in laboratorio di queste cellule con le ‘antennine’, al rinvio in ospedale e infine alla somministrazione in sicurezza al paziente.

Un Percorso assistenziale – quello dedicato al trattamento CAR-T,  in cui i temi dell’efficacia si affiancano a quelli dell’appropriatezza, dell’equità dell’accesso e della sicurezza del paziente. E  dove le scelte allocative del SSN sono messe alla prova dai costi della gestione del Percorso stesso, come è emerso nella tavola rotonda moderata dal prof. Andrea Urbani, Direttore della UOC Chimica, Biochimica e Biologia molecolare clinica FPG IRCCS.

“Il nostro è un ospedale basato sui percorsi – ricorda il dottor Andrea Cambieri, Direttore Sanitario del Policlinico Gemelli –  e attualmente ce ne sono 45 in piedi. Solo un approccio multidisciplinare e ben organizzato consente di offrire a tutti le cure migliori in maniera omogenea. Questo nuovo percorso consentirà l’accesso all’innovazione riunendo insieme una serie di competenze sanitarie e avvalendosi anche dell’intelligenza artificiale.”

Maria Rita Montebelli