BRA Day è la giornata mondiale dedicata al delicato tema della ricostruzione mammaria dopo un intervento di mastectomia per tumore. E la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS si schiera al fianco di tutte le donne operate, per garantire loro la possibilità di accedere alla ricostruzione mammaria immediata, come previsto dalle linee guida, ma non dai rimborsi regionali. “È una battaglia, scientifica e di umanità, che portiamo avanti da tempo – ricorda la professoressa Marzia Salgarello, Direttore UOC Chirurgia Plastica, Policlinico Gemelli – e che non può più aspettare. Finora sono stati gli ospedali a sostenere i costi della ricostruzione effettuata contestualmente all’intervento di mastectomia, ma questo crea evidenti problemi di sostenibilità, soprattutto in strutture come la nostra che la offrono al 90% almeno delle donne candidabili alla ricostruzione ‘in tempo unico’. È arrivato dunque il momento di cambiare, di dare una svolta a questa situazione paradossale, visto che anche il Programma Nazionale Esiti ha inserito tra gli indicatori per valutare il percorso mammella (e quindi anche le Breast Unit) l’offerta degli interventi di ricostruzione immediata”.

L’argomento è stato al centro dell’evento organizzato dalla Fondazione Gemelli oggi, mercoledì 20 ottobre, presso la Sala MediCinema al Policlinico. Introdotta dal professor Rocco Bellantone, Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Cattolica Campus di Roma e dal professor Giovanni Scambia, Direttore Scientifico della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, la mattinata ha visto tra gli altri gli interventi dell’On. Michela di Biase, Consigliere Regione Lazio – Commissione Sanità e del prof. Riccardo Masetti, Direttore della UOC Chirurgia Senologia FPG. Hanno preso parte all’evento anche alcune ospiti VIP, da Samantha de Grenet, a Carolina Marcolini a Emanuela Coppini che hanno offerto la loro testimonianza di donne operate. In sala è stata allestita la mostra fotografica “Donna x Donna”, curata dal fotografo Silvio Esposito e dedicata alle donne che fanno la ricostruzione.

Un Bra Day corale, che ha coivolto anche tutti gli ospedali che si occupano di ricostruzioni mammarie, nella diretta Facebook e YouTube, organizzata dalla Società Italiana di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE).

Tumori della mammella e ricostruzioni. Cosa è successo durante il Covid?

Del dramma delle migliaia di screening mammografici persi e delle loro conseguenze (tumori della mammella diagnosticati in fase tardiva) si è molto parlato in questi mesi. Ma cosa è successo invece sul fronte ‘ricostruzione’, dopo la mastectomia in Italia? “Da noi – afferma la professoressa Salgarello – le cose sono andate un po’ meglio rispetto ad altri Paesi, come l’Olanda e la Gran Bretagna, che hanno proprio ‘chiuso’ con le ricostruzioni, limitandosi a fare le mastectomie. Non disponiamo di dati ufficiali per l’Italia, ma dal censimento nazionale che abbiamo effettuato tra tutte le senologhe e le chirurghe plastiche ricostruttive, abbiamo scoperto che il Covid in Italia ha ridotto di appena il 5% gli interventi di ricostruzione mammaria, determinando addirittura un aumento di quelle ‘in tempo unico’, cioè effettuate subito dopo la mastectomia”. Questa accelerazione, verso quello che dovrebbe essere anche in tempi di pace il gold standard della ricostruzione mammaria, è avvenuta perché tutte abbiamo pensato che le ricostruzioni ‘in un secondo tempo’ in piena pandemia sarebbero potute saltare per la chiusura delle sale operatorie. Per questo, in tutta Italia, gli interventi con la protesi in tempo unico sono aumentati del 15%. Mentre si sono ridotte del 19% le ricostruzioni con gli espansori, quelle che poi necessitano di un secondo intervento in differita. Insomma, almeno per una volta, il Covid ha aperto la strada ad un miglioramento.

“Le ricostruzioni ‘immediate’ – spiega la prof. Salgarello – sono purtroppo frenate da un criterio economico. In caso di ricostruzione in tempo unico, cioè nella stessa seduta operatoria della mastectomia, le Regioni rimborsano solo la mastectomia; i costi della ricostruzione sono a totale carico dell’ospedale, che subisce delle perdite considerevoli. E siamo al paradosso. Perché l’intervento di ricostruzione immediata è stato inserito come ‘indicatore’ del Programma Nazionale Esiti per valutare il percorso mammella e quindi anche la performance delle Breast Unit. Poi però, a livello amministrativo non viene riconosciuto, nessuno lo rimborsa.  Noi, che siamo tra i virtuosi del ‘tempo unico’, saremmo disposti ad accettare, almeno all’inizio, anche un rimborso ‘iso-risorse’ (anche se è assurdo adottare ancora i rimborsi di 10 anni fa), purché la ricostruzione venga valorizzata e rimborsata”.

Grazie all’interessamento dell’onorevole Michela Di Biase, Consigliere Regionale Lazio- Commissione Sanità, la Regione Lazio, prima in assoluto in Italia, qualche tempo fa aveva mostrato una decisa apertura verso questa soluzione. La Regione Lazio, nel suo Bollettino Ufficiale del 14 gennaio 2021, ricordando i contenuti dell’art. 22 della Legge Regionale n. 1 del 27 febbraio 2020 (comma 103: “Al fine di alleviare il trauma fisico e il disagio psicologico, nonché migliorare la qualità di vita delle donne sottoposte a mastectomia demolitiva, la Regione promuove e facilita il ricorso all’opzione, …, della ricostruzione immediata della mammella durante l’intervento di mastectomia” e comma 104: “La Regione…riconosce il rimborso per la ricostruzione mammaria immediata eseguita contestualmente all’intervento di mastectomia e pone in essere entro sessanta giorni dall’entrata in vigore della presente legge, tutte le azioni e gli interventi necessari per garantire la concreta attuazione di quanto previsto al presente comma e al comma 103”) si impegnava a rivedere il tariffario regionale, al fine di favorire la contestualità tra mastectomia e ricostruzione. Poi però non c’è stato alcun seguito applicativo a queste dichiarazioni d’intenti. Ci auguriamo dunque che la nostra Regione, riannodi al più presto i fili di questo discorso e che, prima in Italia, offra concretamente alle pazienti sottoposte a mastectomia la possibilità di accedere alla ricostruzione immediata. Un atto di umanità e di giustizia dovuto a queste donne”.

I costi ‘persi’ (per gli ospedali) della ricostruzione immediata

Nel 2019 nel nostro Paese ci sono state 53.000 nuove diagnosi di tumore della mammella. In questo stesso anno, si sono registrati oltre 62.000 ricoveri per intervento chirurgico per tumore della mammella (fonte: Programma Nazionale Esiti). 898 di questi interventi sono stati effettuati presso la Fondazione Policlinico Gemelli e nel 65,3% dei casi, al tempo demolitivo è seguita una ricostruzione (o l’inserzione di un espansore), contro una media nazionale del 51,7%. “Le tariffe DRG di riferimento sono state emanate nel 2012 e mai più aggiornate da allora – ricorda Maria Lucia Specchia, Professore Associato di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, campus di Roma – Nel caso della mastectomia, il rimborso in assenza di complicanze, è pari a 3.341 euro”. Che è quanto viene rimborsato dalla Regione all’ospedale, sia in caso di semplice mastectomia, sia in caso di mastectomia seguita da una contestuale ricostruzione, come raccomandato dalle linee guida per i benefici, e non solo psicologici, che ne derivano alla paziente. I costi della ricostruzione insomma sono a totale carico dell’ospedale. “È una condizione – conclude la professoressa Specchia – che crea un problema di sostenibilità delle best practice e che dovrebbe dunque portare al più presto ad un ripensamento delle attuali tariffe DRG, alla luce dell’evidenza scientifica e dell’innovazione chirurgica”.

Cos’è la ricostruzione mammaria

La ricostruzione mammaria può essere ‘immediata’ cioè effettuata alla fine della mastectomia (è ormai lo standard di cura in tutto il mondo), con una protesi o con i tessuti propri. Oppure può essere fatta in un secondo tempo, quando o la ricostruzione non viene proprio presa in considerazione (eventualità che si verifica solo per le forme più gravi di tumore) oppure quando al termine della mastectomia viene posizionato il cosiddetto espansore, una protesi provvisoria, gonfiabile, che poi viene sostituita con quella definitiva in un secondo intervento di ricostruzione ‘differita’. “Mettere l’espansore o la protesi definitiva – spiega la professoressa Salgarello – richiede gli stessi tempi operatori; ma mettere la protesi definitiva conviene sia dal punto di vista della salute della donna (che non deve ricorrere ad un ulteriore intervento), che da quello economico perché la Regione risparmia, non dovendo rimborsare un secondo intervento. La materia purtroppo è regolata da una legge ‘antica’, promulgata quando le ricostruzioni in tempo unico ancora non esistevano, che prevede solo il rimborso della ricostruzione in un secondo tempo. Ma in ospedali come il nostro, molto avanzati dal punto di vista chirurgico e leader in Italia sulle ricostruzioni in tempo unico, questo ragionamento diventa un boomerang, perché noi facciamo almeno il 90% delle ricostruzioni in tempo unico; paradossalmente, invece di considerarci ‘virtuosi’ per il servizio che facciamo alle donne, ci viene rimborsata solo la mastectomia, senza considerare i costi della ricostruzione.

La ricostruzione ‘pre-pettorale’ (cioè davanti al muscolo), è meno dolorosa per la donna, dà meno complicanze e riduce i tempi di degenza in ospedale; è economica perché viene effettuata con le protesi, senza aggiunta di alcun materiale, grazie ad una innovativa tecnica chirurgica (siamo tra i pochi a farla in Italia). È insomma – conclude la prof. Salgarello – un intervento di chirurgia avanzata che centra tutti i risultati: tempi di sala operatoria brevi, costi bassi, tempi di ripresa e guarigione rapidi, meno doloroso per la paziente e con risultati estetici migliori”.

Maria Rita Montebelli