Anche le bambine e addirittura le neonate possono aver bisogno del ginecologo. Ma gli specialisti sono pronti a gestire queste piccole pazienti? “Non sempre – ammette la professoressa Rosanna Apa, Direttore della UOSD Diagnostica e terapia medica delle disfunzioni mestruali e della sterilità coniugale di Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e Professore associato di Ginecologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, campus di Roma – perché in genere si ritiene che le bambine non abbiano problemi di tipo ginecologico, anche se sappiamo che non è così. Questi problemi infatti possono insorgere anche nella vita intrauterina e neonatale. E sono davvero pochi i medici che hanno le giuste competenze per gestirle perché queste patologie cadono in una zona grigia tra ginecologi, pediatri ed endocrinologi pediatri. Per capire quanto sia difficile approcciare queste patologie anche per noi specialisti, basti pensare che neppure la scuola di specializzazione in ginecologia di solito offre insegnamenti dedicati a questa fascia d’età. Ci siamo accorti dell’esistenza di questo vuoto, di questo importante gap di conoscenze, perché venivamo spesso interpellati dai colleghi pediatri, che ci chiedevano aiuto per problematiche ginecologiche in questa fase della vita. Per questo abbiamo creato un ambulatorio di ginecologia per le bambine e le adolescenti qui al Gemelli, che abbiamo inaugurato nel 2022 in occasione della giornata dell’8 marzo, come data simbolica. Ed è stata un’intuizione felice, perché la richiesta di visite è altissima ed in crescita esponenziale, a riprova del fatto che questo fosse un vero e proprio unmet need assistenziale”.

I problemi ginecologici delle bambine sono davvero molti. “Si va da condizioni banali, quali le infezioni, le vulvo-vaginiti – spiega la professoressa Apa –  che cominciano soprattutto in età scolare, a problemi più seri quali perdite ematiche o addirittura emorragie vaginali, che impensieriscono molto i genitori. Un altro ambito importante è quello della pubertà precoce, cioè la comparsa precoce di caratteri sessuali secondari come la peluria pubica o il bottone mammario. Questi casi stanno aumentando negli ultimi anni per una serie di fattori legati all’alimentazione, ma anche all’ambiente nel quale viviamo per l’esposizione ad esempio agli interferenti endocrini. Le madri arrivano da noi spaventate per avere una diagnosi precisa, quando le loro bambine di 5-6 anni cominciano a presentare la comparsa di questi caratteri sessuali secondari.  E la ginecologia delle bambine, più ancora che quella delle adolescenti, richiede un approccio multidisciplinare. Per questo, qui al Gemelli stiamo creando un team che prevede la presenza, accanto al ginecologo, anche di pediatra, endocrinologo pediatra, psicologo (soprattutto in caso di abuso sui minori, che vediamo purtroppo con una certa frequenza), dietologo (in caso di eccessiva magrezza o di eccesso ponderale).

Il convegno “Dalla bambina all’adolescente”. Sulla base delle esperienze raccolte e venendo incontro alle esigenze formative in questo delicato settore il 30 ottobre al Gemelli si è tenuta la prima edizione del convegno “Dalla Bambina all’adolescente”, incentrato nella prima parte sulle problematiche della bambina e nella seconda su quelle dell’adolescente, affrontate con i massimi esperti del settore. “Tra i temi trattati – ricorda la professoressa Apa – la visita ginecologica della bambina, la comparsa di cisti ovariche nelle bambine e come diagnosticarle e gestirle, senza portarle subito in sala operatoria asportando magari tutto l’ovaio e impattando così sulla loro fertilità futura. Non molti sanno infatti che nel periodo intrauterino e fino a un anno di vita vi è una normale attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio, per cui la presenza di cisti ovariche ‘funzionali’ nel primo anno di vita è assolutamente normale; poi, questo sistema si silenzia, va in ‘letargo’ per riattivarsi poi alla pubertà. Quindi non è anormale, né inconsueto, riscontrare la presenza di queste cisti dalla nascita, fino al primo anno di vita. Un altro tema trattato è stata la gestione delle perdite ematiche anomale nelle bambine. La seconda parte del convegno è stata dedicata alle adolescenti. È stato trattato il dolore pelvico, che affligge una gran parte delle adolescenti e che nel periodo mestruale impatta pesantemente sulla loro quotidianità. Un’altra problematica ginecologica di questa età sono le metrorragie in fase immediatamente post-mestruale, quando il loro ovaio non è ancora maturo. Abbiamo infine trattato anche la gestione farmacologica e non dell’ovaio micropolicistico, che è una patologia che interessa il 7-30% della popolazione giovanile e che rappresenta la prima causa di infertilità in età adulta, legata al quadro di anovularietà che spesso determina”.

Le ricerche sulle ragazze anoressiche. “Con il mio gruppo di lavoro – ricorda la professoressa Apa – composto di 16-17 persone tra specialisti ginecologi, specializzandi e biologhe, oltre alla pratica clinica, svolgiamo anche tanta attività di ricerca che ci ha portato negli anni a produrre importanti lavori, pubblicati su riviste internazionali. Nelle ultime due ricerche effettuate, ci siamo concentrati su due aspetti particolari che abbiamo rilevato nelle ragazze anoressiche, a livello di composizione del microbioma intestinale e di vascolarizzazione della retina.

Il primo studio ha evidenziato che il microbiota intestinale è molto alterato nelle ragazze anoressiche che presentano un blocco della funzionalità ovarica con il conseguente crollo della concentrazione di estrogeni. Questo, oltre ad essere responsabile della loro amenorrea (assenza del ciclo mestruale), ha anche delle ricadute pesanti sul microbiota intestinale, che risulta notevolmente alterato e modificato rispetto alle loro coetanee normo-mestruate. La somministrazione di una terapia sostitutiva con estrogeni per 6 mesi, è stata in grado di rimodulare l’ambiente del microbiota intestinale, riportandolo ad una normalità, con una riduzione dei ceppi microbici ‘cattivi’, che rendono più fragile l’equilibrio intestinale e il ripristino dei germi ‘buoni’”.

“In un altro lavoro, effettuato in collaborazione con gli oculisti e anche questo effettuato su ragazze anoressiche (senza ciclo mestruale né estrogeni) – prosegue la professoressa Apa –  siamo andati a studiare la vascolarizzazione dell’occhio. Gli estrogeni hanno un ruolo molto importante sulla vascolarizzazione, essendo in grado di indurre la produzione di VEGF, un fattore angiogenico, che stimola cioè la comparsa di vasi. Siamo andati dunque a studiare se queste ragazze, con alle spalle almeno un anno di amenorrea, avessero delle alterazioni della vascolarizzazione retinica, a livello della fovea. Pensavamo di trovare una riduzione della vascolarizzazione, invece abbiamo osservato che queste ragazze mostravano un’iper-espressione di capillari, come se l’occhio mettesse in atto una sorta di autodifesa. Quindi il nostro organismo, di fronte ad una carenza di estrogeni, ‘ridistribuisce’ le sue forze, determinando l’assenza del ciclo mestruale, e proteggendo al contempo il tessuto nobile dell’occhio, inducendo una sorta di iper-vascolarizzazione.

“Sulla scia del successo di questo corso e della grande affluenza di specialisti, che sta a dimostrare la necessità di ampliare la cultura intorno alle problematiche ginecologiche a carico di questo segmento di età – afferma il professor Antonio Lanzone, Direttore della UOC di Ostetricia e Patologia Ostetrica della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e Ordinario di Ginecologia e Ostetricia all’Università Cattolica – abbiamo deciso di organizzare la seconda edizione di questo congresso, allargando la partecipazione ad un maggior numero di specialisti”.

“Visto l’interesse sollevato da questo argomento super-specialistico –annuncia il professor Giovanni Scambia, Direttore Scientifico di Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e Ordinario di Ginecologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, campus di Roma – stiamo pensando di attivare un master ad hoc che consenta di colmare questo gap educativo scientifico, anche alla luce del riscontro sempre più frequente di una serie di problematiche ginecologiche, in questa fascia d’età, come la pubertà precoce”.

Maria Rita Montebelli