Il webinar ‘What’s hot and new in trasplantation – promuovere il trapianto di rene da donatore vivente’ ha concluso il Master Universitario in Trapianto d’organo dell’Università Cattolica, campus di Roma. 

 “Il trapianto di rene da vivente deve essere oggi considerata la prima opzione terapeutica per i soggetti con filtrato glomerulare inferiore a 20-15 ml/min, prima ancora che entrino in dialisi (cosiddetto trapianto ‘preemptive’). Questo perché, come ben dimostrato da una review olandese (William Weimar, Transplantation 2009) i soggetti sottoposti a trapianto preemptive hanno una sopravvivenza a 10 anni nettamente superiore (73%) di quelli che vanno incontro a trapianto da donatore deceduto dopo 3 anni di dialisi (45%) o a chi resta in dialisi, senza poter accedere al trapianto (11%). È necessario dunque che il trapianto di rene diventi una routine nella pratica clinica nefrologica”. È quanto ha sottolineato il professor Franco Citterio, Direttore della UOC Trapianti di rene della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e docente di chirurgia generale all’Università cattolica, campus di Roma, nonché presidente della Fondazione Italiana Promozione Trapianti d'Organo (FIPTO). L’occasione offerta dal webinar conclusivo del Master di secondo livello in Trapianto d’organo per medici e di primo livello per infermieri, biologi, farmacisti promosso dall’Università Cattolica, campus di Roma svoltosi nei giorni scorsi.  Tra i relatori, i maggiori esperti di trapianto di rene in Italia e in Europa. “Per raggiungere questo obiettivo – ha aggiunto Citterio -, è fondamentale disegnare il percorso di valutazione pre-trapianto e affidarne il coordinamento a una figura infermieristica specializzata, il living donor transplant coordinator. Un’altra criticità da superare è rappresentata dal fatto che lo studio dell’idoneità del ricevente il trapianto e del donatore vivente è molto complesso e impegnativo; ma non sono previste risorse economiche, né di personale in più rispetto al trapianto da donatore deceduto. È dunque necessario istituire dei percorsi fast track, adeguatamente remunerati, per lo studio della coppia donatore-ricevente”.

È ormai da tutti riconosciuto che il trapianto di rene da vivente rappresenta l’opzione terapeutica migliore per un paziente con insufficienza renale terminale e la più economica per il Servizio Sanitario.

“Naturalmente, alla base di tutto questo, per incrementare il numero di trapianti da donatore vivente, dovrebbero essere effettuate campagne informative capillari, rivolte ai pazienti e alla popolazione generale – ha proseguito Citterio -. A questo proposito un ruolo importante potrebbe essere svolto dagli ambulatori ‘pre-dialisi’, dove i pazienti dovrebbero essere informati da figure qualificate della possibilità di effettuare un trapianto da vivente, prima di entrare in dialisi. Insieme al professor Giuseppe Grandaliano, abbiamo sviluppato questo percorso clinico avanzato del candidato a trapianto di rene da donatore vivente”.

Nel 2020, anno dell’emergenza pandemica, si stima che verranno effettuati il 26% in meno di trapianti da donatore vivente, rispetto al 2019 e il 7% in meno di trapianti da donatore deceduto. “Ma al di là di questo momento particolare – ha affermato il professor Massimo Cardillo, direttore del Centro Nazionale Trapianti – in Italia sono ancora troppo pochi i trapianti da donatore vivente; nel 2019 nel nostro Paese ne sono stati effettuati 5,7 per milione di abitanti, contro i 15,3 della Gran Bretagna e i 29,3 dell’Olanda”. Ogni anno sono 10 mila i pazienti che iniziano la dialisi e il 30% di questi sarebbe candidabile al trapianto. “Nel nostro Paese –  ha spiegato Cardillo - c’è una lista d’attesa stabile di 6.500 persone; il fabbisogno di organo si aggira sui tremila l’anno, mentre ogni anno si effettuano circa 2 mila trapianti da donatore deceduto; in quest’ottica il trapianto da donatore vivente avrebbe un carattere aggiuntivo (e non sostitutivo) del trapianto da deceduto ed è quindi un’opzione da perseguire con tenacia e determinazione. Anche se aumentare il reperimento degli organi da donatore deceduto continua ad essere un obiettivo strategico. Un altro problema è la qualità degli organi da donatore deceduto, anche perché in UK e in Spagna i donatori sono mediamente di 10 anni più anziani di quelli italiani”.

“Una delle strategie per incrementare i trapianti da donatore vivente – ha spiegato il professor Giuseppe Grandaliano, Ordinario di Nefrologia all’Università Cattolica Sacro Cuore, campus di Roma, e Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Nefrologia della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS - è il cosiddetto trapianto da vivente ‘cross-over’ che viene proposto alle coppie donatore-ricevente con incompatibilità immunologica. Di recente è stato attivato un programma internazionale tra Italia, Spagna e Portogallo. Nella sua forma più semplice, il programma cross-over prevede che il donatore di una coppia incompatibile, doni il rene al ricevente di un’altra coppia incompatibile e viceversa. È quanto è stato effettuato per esempio tra una coppia di Barcellona e una di Pisa e tra una coppia di Padova e una di Barcellona. Il programma crossover internazionale, avviato nel 2015 ha già portato a 61 trapianti. Ma c’è anche una forma più complessa di cross over che comporta una sorta di effetto domino virtuoso. La ‘catena’ dei trapianti può iniziare per esempio da un donatore deceduto o da un donatore ‘samaritano’ (cioè una persona che dona il rene senza avere legami di parentela o affettivi con il ricevente); il potenziale donatore della coppia che ha ricevuto il rene in questo modo, dona a sua volta il rene a un altro ricevente appartenente a una coppia donatore-ricevente incompatibili, e così via. Si stanno cercando dunque nuove strategie per portare a un aumento delle donazioni da vivente. Ma fondamentale a questo riguardo è la comunicazione. A cominciare dalla denominazione di ‘ambulatori pre-dialisi’, che dovrebbe essere soppiantata da quella di ‘ambulatorio pre-trapianto’; un escamotage semantico che consentirebbe sia al nefrologo che al paziente di entrare subito nel vivo di questa preziosa opzione terapeutica per l’insufficienza renale.”

“Il nefrologo – ha affermato il professor Claudio Ponticelli, decano dei trapianti di rene da vivente in Italia - dovrebbe informare chiaramente il paziente del fatto che il trapianto da donatore vivente offre migliori prospettive di sopravvivenza. I vantaggi del trapianto da vivente sono la migliore qualità del rene, l’assenza di vasocostrizione sistemica e renale, un minor danno da ischemia-riperfusione e l’assenza del rischio di tempesta citochinica, con danni cerebrali.”

L’identikit del potenziale donatore di rene “Il candidato – ha spiegato il professor Ponticelli -  deve essere innanzitutto una persona psicologicamente stabile e la sua offerta di donare dev’essere volontaria e altruistica, senza coercizioni. La sua funzionalità renale deve essere adeguata (eGFR ≥ 80 ml/min) e non deve presentare fattori di rischio che possano aumentare il rischio operatorio o quello di insufficienza renale nel lungo termine (obesità, ipertensione, diabete); naturalmente non deve avere malattie che possano essere trasmesse al ricevente. L’età non è un criterio di esclusione del donatore: a livello aneddotico si riportano casi di donatori ultra-80enni. L’unica cosa che conta è che la funzionalità renale sia buona”.

Quali sono i rischi per il donatore di rene? “Tra le varie domande che i candidati donatori pongono ai nefrologi – ricorda Ponticelli - una di quelle ricorrenti è se possano andare incontro a insufficienza renale in seguito alla donazione. Un declino della funzione renale dopo donazione rappresenta un evento raro ed è legato in genere alla presenza di altri fattori di rischio per il rene, quali ipertensione o diabete. La qualità di vita dopo la donazione, sia da un punto di vista fisico che mentale, risulta in realtà migliore nei donatori che nel resto della popolazione, come dimostra uno studio di Ibrahim pubblicato nel 2009 sul New England Journal of Medicine. Un altro studio di O’Keefe, pubblicato nel 2018 su Annals of Internal Medicine evidenzia che i donatori non hanno un rischio maggiorato di sviluppare malattie cardio-vascolari, ipertensione, diabete di tipo 2 o complicanze psico-fisiche”.

Maria Rita Montebelli