Tempestività nella somministrazione dell’antibiotico (persino in ambulanza), impiego ragionato dei test diagnostici rapidi (per individuare il germe responsabile e l’eventuale presenza di un gene di resistenza, prima del risultato delle colture) e la de-resuscitazione del paziente per rimuovere i liquidi in eccesso. Queste le principali novità contenute nella nuova edizione delle linee guida per il trattamento della sepsi (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026), stilate dalle Società europea e americana di medicina di terapia intensiva (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e Society of Critical Care Medicine (SCCM)

La sepsi è una parola che spaventa, e a ragione. È una condizione grave e potenzialmente a rapida evoluzione, che nasce da un’infezione localizzata ma può arrivare rapidamente a coinvolgere tutto l’organismo, fino a mettere in pericolo la vita. Ogni anno colpisce oltre 40 milioni di persone nel mondo ed è tra le principali cause di morte evitabile.

Qualche giorno fa è stato pubblicato l’aggiornamento delle linee guida della Surviving Sepsis Campaign, firmate da due delle principali società scientifiche mondiali di settore, la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e la Society of Critical Care Medicine (SCCM) e pubblicate su Intensive Care Medicine and Critical Care Medicine, con l’endorsement di 24 società scientifiche. Un documento importante, di 90 pagine, redatto da un panel di 69 esperti provenienti da 23 Paesi (il 38% da Paesi a basso e medio reddito).

Obiettivo della ‘Campagna contro la sepsi’, promossa a partire dall’anno 2000, è ridurre del 25% la mortalità legata a questa condizione. Da allora sono state pubblicate sei edizioni delle linee guida: l’ultima, pubblicata pochi giorni fa, è stata coordinata dal professor Massimo Antonelli insieme alla professoressa Hallie Prescott dell’Università del Michigann (Ann Harbor, Usa).

Ma cosa cambia davvero nella pratica? Ne abbiamo parlato con il professor Massimo Antonelli (Ordinario di Anestesiologia e Rianimazione all’Università Cattolica del Sacro Cuore e direttore del Dipartimento di Scienze dell’emergenza, anestesiologiche e della rianimazione della Fondazione Gemelli IRCCS).

Che cos’è la sepsi e quante persone interessa ogni anno in Italia? 

“La sepsi (e la sua forma più grave, lo shock settico) non è una malattia di per sé, ma una complessa sindrome legata all’evoluzione di un’infezione grave a carico di un qualsiasi organo o apparato del nostro organismo (polmoniti, infezioni urinarie o addominali) e nella quale la risposta dell’organismo diventa eccessiva e dannosa, causando un crollo della pressione arteriosa e una ridotta perfusione degli organi, che li manda in grave sofferenza (insufficienza multi-organo)”. I principali ‘colpevoli’ della sepsi in Italia sono le polmoniti, le infezioni apparato genito-urinario, gli ascessi addominali, le complicanze infettive delle pancreatiti e delle colecistiti. “In Italia si registrano circa 250.000 casi di sepsi ogni anno, con una mortalità stimata tra 40.000 e 70.000 decessi. La mortalità ospedaliera si attesta tra il 20% e il 25%, ma può raggiungere il 40% nelle forme più gravi, nonostante i progressi terapeutici. Le infezioni sostenute da germi multiresistenti (MDR) sono oggi la causa più frequente dell’evoluzione di una grave infezione verso la sepsi e lo shock settico. Nei Paesi a basso reddito l’incidenza della sepsi è più alta. Ma anche in Italia i numeri sono alti: la mortalità per la sepsi è la stessa che per il tumore della mammella”.

Come si fa diagnosi di sepsi?

“La diagnosi di sepsi viene fatta, in un paziente affetto da infezione grave, in presenza di ipotensione grave e di ipoperfusione di vari organi, rispecchiata dall’aumento dei lattati e dalla contrazione della diuresi (riduzione grave delle urine) o dal fatto che il malato appaia confuso. Un paziente con infezione grave nel quale compaiano questi sintomi è fortemente sospetto per sepsi e questa situazione va affrontata tempestivamente”.

Perché il fattore tempo è determinante nel salvare la vita al paziente?

“L’evoluzione di un’infezione grave verso la sepsi può essere anche molto rapida e, una volta instauratasi,  la sepsi può trasformarsi in una malattia rapidamente mortale. In altre parole, il fattore tempo è determinante e fa la differenza tra la vita e la morte. Nella sepsi, c’è una golden hour: nel momento in cui la diagnostichiamo, dobbiamo mettere in atto una serie di interventi il più rapidamente possibile, idealmente appunto entro la prima ora”.

Quali sono i punti salienti del trattamento nelle nuove linee guida?

La prima regola è agire subito. “Se c’è un messaggio che emerge con forza dalle linee guida 2026 è questo: non aspettare. Nei pazienti con sepsi sospetta o confermata – soprattutto nei casi più gravi, con shock settico – la terapia antibiotica deve essere iniziata immediatamente, idealmente entro la prima ora. Il parere degli esperti è netto: prima si interviene, maggiori sono le possibilità di sopravvivenza”.

Antibiotici anche in ambulanza. “Una delle novità più interessanti delle linee guida riguarda proprio la fase pre-ospedaliera. Se il tempo per arrivare in ospedale supera i 60 minuti, i medici possono iniziare gli antibiotici già in ambulanza o durante il trasporto in elicottero. I dati lo confermano: chi riceve antibiotici entro 3 ore dall’arrivo in ospedale ha una mortalità più bassa rispetto a chi li riceve più tardi. E nei casi di shock settico, il beneficio può essere ancora più marcato. È un cambiamento importante: significa portare le cure dove si trova il paziente, senza perdere minuti preziosi”.

Da non dimenticare però le raccomandazioni dell’antibiotic stewardship e le linee guida delle società di malattie infettive. “È fondamentale in ogni paziente identificare i fattori di rischio (es. se già in passato aveva mostrato colonizzazione batterica, un’infezione da parte di germi MDR, se ha fatto uso prolungato di antibiotici, o se di recente ha avuto una prolungata ospedalizzazione in un ospedale con elevata presenza di germi MDR). Se i fattori di rischio sono scarsi o assenti, possiamo soprassedere alla somministrazione della terapia antibiotica empirica (ma per non più di tre ore). Di recente sono entrati in uso anche i test genetici rapidi diagnostici per le infezioni poli-resistenti (rapid diagnostic test, RDT per infezioni MDR) da fare ad esempio sul liquido di broncolavaggio in caso di polmonite; si tratta tuttavia di test costosi e non reperibili ovunque. Per questo, nelle linee guida, si consiglia di decidere caso per caso se farli o meno. Questi test rapidi permettono di identificare il germe causale (ma non tutti i germi resistenti sono rappresentati in questi pannelli) e la presenza o meno di un gene di resistenza; la risposta arriva nell’arco di 2-3 ore, molto prima di quella di una coltura tradizionale. Ma vanno usati con giudizio, inquadrandoli nel contesto clinico e tenendo in considerazione fattori locali e pattern di stagionalità”.

Antibiotici sì, ma con intelligenza. Se la rapidità è fondamentale, altrettanto lo è l’appropriatezza. “Le linee guida insistono su un concetto chiave: iniziare subito la terapia antibiotica (empirica), ma correggere appena possibile (sulla base dei risultati delle colture e dell’antibiogramma). Quando si identifica il batterio responsabile e si conosce la sua sensibilità agli antibiotici, la terapia deve essere ‘de-escalata’, cioè resa più mirata e meno ad ampio spettro. Questo approccio mantiene la stessa efficacia clinica, può ridurre la mortalità, accorcia il tempo di degenza ospedaliera. L’obiettivo è combattere l’infezione, ma senza alimentare il problema globale delle resistenze antibiotiche”.

Liquidi: fondamentali, ma non senza rischi. Un altro pilastro del trattamento è la somministrazione di abbondanti quantità liquidi per via endovenosa per sostenere il circolo, aumentare la pressione ed evitare la sofferenza degli organi per ipoperfusione. “Nei pazienti con segni di ipoperfusione (pressione bassa e lattati elevati nel sangue), le linee guida suggeriscono di somministrare almeno 30 mL per kg di peso corporeo entro le prime 3 ore (ad esempio in un paziente di 80 Kg, almeno 2.400 mL di liquidi in tre ore). Nel caso in cui la somministrazione di liquidi non fosse sufficiente a restaurare valori pressori adeguati, aggiungiamo farmaci vasopressori, che determinando vasocostrizione periferica, innalzano la pressione sanguigna”.

Un’altra novità delle linee guida è il nuovo concetto della de-resuscitazione. “Quando rianimiamo i pazienti con shock settico dobbiamo somministrare una quantità notevole di liquidi che può essere in eccesso e accumularsi. Ma se questo è necessario per far sopravvivere il paziente in acuto, può in seguito determinare effetti negativi sulla funzione respiratoria, provocare edemi e complicare il decorso. E dunque, una volta esaurita la fase di ‘resuscitazione’, dobbiamo andare a rimuovere questo eccesso di liquidi. Le nuove linee guida introducono il concetto di ‘rimozione attiva’ dei fluidi dopo la fase acuta, utilizzando diuretici o tecniche come l’ultrafiltrazione”.

Linee guida ‘globali’, per una sfida globale. Le nuove raccomandazioni includono 99 indicazioni complessive, ma solo 18 sono considerate ‘forti’. “Questo riflette una realtà complessa: nella sepsi, molte decisioni devono ancora essere prese in condizioni di incertezza. Proprio per questo, il documento è stato costruito con un forte consenso internazionale (almeno l’80% degli esperti per ogni raccomandazione) e con il coinvolgimento anche di pazienti e familiari”.

Il messaggio finale. “Le linee guida 2026 non introducono una ‘cura miracolosa’, ma rafforzano un suggeriscono delle regole e definiscono delle priorità: riconoscere la sepsi il prima possibile, iniziare subito le terapie salvavita, adattare le cure in modo personalizzato, evitare trattamenti inutili o dannosi.

Perché nella sepsi, il tempo, le scelte giuste e la precisione fanno la differenza tra la vita e la morte.

Maria Rita Montebelli