La professoressa Ketty Peris e la professoressa Maria Antonietta D’Agostino fanno il punto sulle conoscenze e i nuovi trattamenti per questa condizione.

Molti la considerano ‘solo’ una malattia della pelle. Ma la psoriasi è in realtà una patologia molto complessa che può coinvolgere diversi organi e apparati. Ed è anche abbastanza frequente: ad essere interessato dalle forme cutanee (da quelle lievi, alle più gravi) sarebbe il 3-4% della popolazione, mentre l’artrite psoriasica ha una prevalenza dello 0,5-1% nella popolazione generale, la stessa dell’artrite reumatoide. La psoriasi può esordire a qualsiasi età, anche pediatrica.

“Lapsoriasi – spiega la professoressa Ketty Peris, Ordinario di Dermatologia dell’Università Cattolica di Roma e direttore UOC di Dermatologia della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – è una malattia infiammatoria cronica immuno-mediata, recidivante che ha un grosso impatto sulla qualità di vita del paziente. La forma più frequente è quella ‘a placche’, caratterizzata da chiazze o placche cutanee”.

“Solo di recente – prosegue la professoressa Maria Antonietta D’Agostino, Ordinario di Reumatologia dell’Università Cattolica, campus di Roma e Direttore della UOC di Reumatologia della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – si è visto che questa patologia si associa frequentemente  ad un coinvolgimento sistemico più importante, caratterizzato principalmente da manifestazioni articolari infiammatorie, ma anche sistemiche come le infiammazioni gastro-intestinali e oculari, le patologie cardiovascolari o la sindrome metabolica. Nel 70-80% dei casi le manifestazioni cutanee precedono di qualche anno la comparsa di artrite psoriasica. Nelle persone con familiarità per questa malattia invece a volte le manifestazioni articolari precedono quelle cutanee. Le manifestazioni articolari vanno dalle sinoviti, al dolore entesitico (l’entesi è il punto di inserzione dei tendini sulle ossa) o all’infiammazione della guaina dei tendini (tenosinoviti); possono esserci interessamenti infiammatori di tutte le strutture articolari (la cosiddetta dattilite) l’associazione del coinvolgimento articolare con quello sistemico, specialmente dismetabolico, rappresenta un fattore di severità.”

Ma anche nelle forme solo cutanee, nelle forme gravi, la psoriasi può comunque associarsi a sindrome metabolica. Per questo la psoriasi cutanea grave non va mai considerata una patologia solo ‘cutanea’, ma una malattia sistemica. Cioè una malattia che interessa proprio tutto l’organismo, al punto che non solo sulla pelle ma anche nelle lacrime di questi pazienti si riscontra un aumento dell’interleukina-17 (IL-17), un importante mediatore dell’infiammazione, elevato in questi pazienti. “Persino l’ansia e la depressione – ricorda la professoressa Peris –  spesso non sono solo ‘reattive’ al fatto di ‘vedersi’ con la malattia, ma sono causate dalle citochine infiammatorie. Sono cioè un altro problema causato dal coinvolgimento sistemico di questa malattia. E anche in assenza di manifestazioni articolari, quando ad essere interessata è la cute delle mani e dei piedi, il paziente fa fatica a camminare perché ha dolore e non riesce ad afferrare gli oggetti”.

C’è poi fortissimo il problema dello stigma, alla base del quale c’è l’impatto visivo, comune a tutte le malattie cutanee ‘visibili’. “E questo – ricorda la professoressa Peris – ha una ricaduta significativa sulla qualità di vita; avere una psoriasi sul viso o in altre aree cutanee esposte, è un grande problema per molti pazienti. Molti pazienti, infatti, ci raccontano che non fanno provare loro i vestiti in negozio, o trovano ostacoli ad andare in piscina”.

“Anche la forma di psoriasi localizzata, come quella dello scalpo o quella ungueale – sottolinea la professoressa D’Agostino – possono essere molto impattanti per la qualità di vita dei pazienti. Inoltre rappresentano un fattore di rischio importante dato che possono precedere la comparsa di manifestazioni articolari, anche gravi. Per questo è fondamentale ricercare questi segni.

È sempre da ricercare e valorizzare – sottolinea la professoressa D’Agostino – la presenza di coinvolgimento ungueale; la matrice dell’unghia si trova infatti all’inserzione del tendine estensore delle dita (entesi). Ed è noto che una delle manifestazioni principali dell’artrite psoriasica, che è considerata la lesione principe della malattia e il primum movens di tutte le manifestazioni articolari, è proprio il coinvolgimento dell’entesi. Dall’infiammazione di questa struttura deriva anche l’infiammazione delle membrane articolari. Non sappiamo perché questo avvenga, forse a causa dello stress meccanico che attiva un particolare pathway citochinico, in soggetti geneticamente predisposti, si auto-mantiene e porta alle manifestazioni cutanee e articolari. È stato infatti dimostrato che i pazienti con psoriasi che svolgono lavori caratterizzati da importante stress meccanico (es. gli operai che usano il martello pneumatico) sono a rischio di evoluzione verso le forme articolari”.

La terapia della psoriasi ha fatto passi da gigante negli ultimi 10-20 anni con l’arrivo delle terapie biologiche per le forme cutanee moderato-gravi e per l’artrite psoriasica. “Gli inibitori del TNF-alfa, introdotti a partire dal 2005 – ricorda la professoressa Peris – possono cambiare la vita dei pazienti nel giro di 1-2 settimane. Negli ultimi anni poi, la conoscenza sempre più approfondita dei meccanismi patogenetici alla base della comparsa e del mantenimento della placca psoriasica, ha portato all’introduzione in terapia di molecole ad azione sempre più selettiva, specifica, come gli anticorpi monoclonali anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab), gli anti-IL-23 (guselkumab). Di recente introduzione anche alcune ‘piccole molecole’, che inibiscono in modo selettivo alcuni meccanismi infiammatori e si somministrano per via orale. Tra queste l’apremilast (inibitore selettivo della fosfodiesterasi 4) e il tofacitinib, un inibitore degli enzimi Janus chinasi 1 e 3 (JAK-1 e 3)”.

E la Fondazione Policlinico Gemelli ha molto da offrire alle persone affette da psoriasi.  Qui i pazienti trovano un ambulatorio dermatologico e reumatologico che viene svolto quotidianamente ma anche un ambulatorio condiviso dermatologia-reumatologia nel quale i due specialisti sono presenti insieme nella stessa stanza, che offre una visione globale della malattia e la possibilità di una presa in carico ottimale per le due manifestazioni. I pazienti hanno inoltre accesso a tutte le terapie di ultima generazione, anche a quelle non ancora approvate, entrando a far parte di un trial clinico.

“Un’altra iniziativa che stiamo mettendo in pratica e che potrebbe rivelarsi molto utile in questo periodo pandemico è un progetto di telemedicina – spiega la professoressa D’Agostino – per poter essere vicini ai pazienti, anche a quelli non ancora formalmente presi in carico. Un approccio che, dal punto di vista reumatologico, può essere molto utile soprattutto per lo screening; il medico di famiglia può segnalare un caso e noi insieme a lui lo valutavamo in teleconsulto, per capire se siamo il giusto specialista di riferimento, o meno. Questo potrebbe rivelarsi utile anche per ridurre le lunghe liste d’attesa per le prime visite. Attraverso la telemedicina abbiamo già seguito i nostri pazienti ‘stabili’, tra una visita in presenza e l’altra. Anche il dermatologo potrebbe usare questa modalità di visita a distanza per il follow up. Stiamo attualmente lavorando per ottimizzare l’applicazione di un servizio di telemedicina da dedicare alla presa in carico dei pazienti con psoriasi e con artrite psoriasica”.

Maria Rita Montebelli