<\/p>\n\n\n\n
L\u2019Universit\u00e0 Cattolica del Sacro Cuore ha ospitato, alla vigilia della Giornata Mondiale del Cuore, il primo convegno annuale della Rete cardiologica IRCCS, dedicato a \u2018Next & Digital Heart\u2019. La lettura magistrale del convegno sulle direzioni future della ricerca cardiovascolare \u00e8 stata affidata al professor Filippo Crea, Ordinario di Cardiologia dell\u2019Universit\u00e0 Cattolica del Sacro Cuore e direttore della UOC di Cardiologia di Fondazione Policlinico Agostino Gemelli IRCCS che, come editor in chief di European Heart Journal (EHJ), una delle riviste scientifiche di cardiologia pi\u00f9 prestigiose del mondo, \u00e8 in una posizione privilegiata per osservare le future traiettorie della ricerca.<\/em><\/p>\n\n\n\n Quali sono i principali filoni di ricerca in ambito cardiovascolare nel prossimo futuro? Il professor Filippo Crea, uno dei massimi esperti internazionali sull\u2019argomento, non ha dubbi: nei prossimi anni la \u2018medicina stratificata\u2019 si affermer\u00e0 e andr\u00e0 a complementare quella personalizzata, arriveranno nuovi farmaci basati sull\u2019RNA, l\u2019intelligenza artificiale sar\u00e0 sempre pi\u00f9 pervasiva, ma anche pi\u00f9 trasparente e aiuter\u00e0 a predire non solo \u2018chi\u2019 \u00e8 a rischio di infarto o di aritmie, ma anche \u2018quando\u2019 questo accadr\u00e0, grazie ai nuovi score <\/em>(calcolatori) di rischio che includeranno big data<\/em> e \u2018omiche\u2019. E inoltre bisogner\u00e0 mantenere uno sguardo attento e una mente aperta sui nuovi fattori di rischio ambientali.<\/p>\n\n\n\n \u201cLe aree di ricerca con maggior potenziale di sviluppo in ambito cardiologico, come recentemente affermato in un editoriale pubblicato con gli executive editor di EHJ – ricorda il professor Crea \u2013 sono per le scienze di popolazione, gli studi basati sul genoma e sui fattori di rischio ambientali, per le scienze cliniche la medicina personalizzata\/stratificata, l\u2019intelligenza artificiale per migliorare la precisione diagnostica e prognostica, le terapie basate su acidi nucleici e le metanalisi basate sui dati dei singoli pazienti; per la scienza traslazionale infine, l\u2019individuazione di nuovi target terapeutici\u201d.<\/p>\n\n\n\n Molto importante \u00e8 allargare l\u2019orizzonte della prevenzione primaria, andando ad individuare nuovi fattori di rischio<\/strong>, che si aggiungono a quelli tradizionali (ipercolesterolemia, ipertensione, fumo, diabete) e che non si possono modificare a livello individuale, ma che vanno riconosciuti, in quanto impattanti sulla salute. L\u2019attenzione di molti studi si sta concentrando ultimamente sull\u2019inquinamento, che non \u00e8 solo quello atmosferico, ma anche quello acustico e luminoso. \u201cL\u2019attivit\u00e0 fisica riduce il rischio cardiovascolare \u2013 commenta il professor Crea – ma non se la facciamo in un ambiente inquinato; in questo caso, pi\u00f9 si fa attivit\u00e0 fisica, pi\u00f9 aumenta il rischio. Anche l\u2019eccesso di luce \u2018inquina\u2019. Uno studio fatto ad Hong Kong dimostra che l\u2019intensit\u00e0 di luminosit\u00e0 notturna si associa ad un aumentato rischio cardiovascolare. E per quanto riguarda l\u2019inquinamento acustico, uno studio svizzero ha dimostrato che chi vive vicino ad un aeroporto ha un rischio aumentato di eventi cardiovascolari notturni rispetto a chi vive pi\u00f9 lontano; il rischio di infarto o ictus, matura nelle due ore successive al risveglio notturno e le donne sono pi\u00f9 sensibili, in particolare per quanto riguarda il rischio aritmico. Un nostro studio pubblicato qualche giorno fa su JACC infine, dimostra che lo spasmo coronarico (sia microvascolare, che epicardico), un\u2019alterazione quindi puramente funzionale, \u00e8 pi\u00f9 probabile nei pazienti esposti ad inquinamento atmosferico. E non solo. I pazienti con sindrome coronarica acuta esposti ad inquinamento atmosferico maggiore vanno incontro a rottura di placca, anzich\u00e9 ad erosione. Quindi l\u2019inquinamento agisce anche sui meccanismi biologici fondamentali di malattia\u201d.<\/p>\n\n\n\n Un altro settore che andr\u00e0 sempre pi\u00f9 sviluppato \u00e8 quello degli score<\/em> di rischio genetici<\/strong>. Lo studio INTERHEART ha dimostrato che il 90% degli infarti \u00e8 spiegabile da fattori di rischio tradizionali (fumo, ipertensione, ecc), ma non \u00e8 in grado di dire se un infarto ad esempio si manifester\u00e0 a 40 o a 90 anni, e questo fa la differenza. \u201c\u00c8 solo lo studio della suscettibilit\u00e0 ai fattori di rischio \u2013 commenta il professor Crea – che pu\u00f2 darci un\u2019idea pi\u00f9 precisa di quando si verificher\u00e0 un evento cardiovascolare\u201d. E la possibilit\u00e0 di predire gli eventi aumenta includendo anche i genetic risk score<\/em>, come ha di recente dimostrato la professoressa Jessica Mega su Lancet. La predisposizione genetica inoltre investe anche la risposta alla terapia. \u201cI benefici maggiori con le statine \u2013 ricorda il professor Crea – si hanno infatti nei pazienti con rischio genetico pi\u00f9 alto. Insomma, genetica e ambiente interagiscono e ci danno informazioni che possono essere di guida alla terapia; i geni \u2018caricano la pistola\u2019 e i fattori di rischio fanno esplodere il colpo\u201d. A tal riguardo in un interessante editoriale di commento allo \u2018SCORE2\u2019 (l\u2019algoritmo per il calcolo del rischio cardiovascolare, adottato dalle ultime linee guida europee sulla prevenzione), Lale Tokgozoglu e Christian Torp-Pedersen scrivono che lo SCORE2 \u00e8 il massimo che possiamo ottenere in termini di predittivit\u00e0 di un evento dalle carte di rischio, ma che siamo ancora lontani dalla possibilit\u00e0 di ottenere una stratificazione personalizzata. \u201cPer arrivare a questo \u2013 commenta il professor Crea – sar\u00e0 necessario combinare le \u2018omiche\u2019 con l\u2019intelligenza artificiale (IA). Solo aggiungendo ai fattori di rischio tradizionali, dati sulla proteomica, sui big data<\/em>, sull\u2019imaging<\/em> avanzato, sulle nuove tecnologie indossabili, l\u2019IA pu\u00f2 portarci a predire con grande accuratezza il rischio di incorrere in un evento cardiovascolare.<\/p>\n\n\n\n Man mano che la complessit\u00e0 aumenta, \u00e8 necessario dunque chiamare in causa l\u2019Intelligenza Artificiale<\/strong>. Una recente review pubblicata su EHJ da van Smeden, uno dei maggiori esperti europei in intelligenza artificiale applicata al cardiovascolare, fornisce una specie di \u2018breviario\u2019 su come interpretare gli studi sull\u2019IA valutando la concettualizzazione, la raccolta dei dati, i fattori predittivi, la trasparenza e naturalmente la validazione. \u201cSe \u00e8 infatti vero che tutti dovremo fare i conti in futuro con l\u2019IA \u2013 afferma il professor Crea – \u00e8 anche vero che dobbiamo imparare a distinguere quello che \u00e8 veramente innovativo ed utile, da quello che \u00e8 solo statistica e matematica, senza rilevanza clinica\u201d. Ma con l\u2019IA si possono fare grandi cose. \u201cUno studio cinese, pubblicato su EHJ \u2013 ricorda il professor Crea – dimostra che dall\u2019analisi del volto si pu\u00f2 risalire alla presenza di stenosi coronariche, attraverso un algoritmo di valutazione della faccia, risultato superiore come capacit\u00e0 predittiva ai tradizionali score clinici<\/em> di rischio (come quello di Diamond e Forrester). Uno studio molto elegante del gruppo di Friedman (Mayo Clinic) dimostra come la lettura mediante IA di un ECG predice la presenza di disfunzione ventricolare con grande precisione, anche nei pazienti con funzione ventricolare ancora del tutto normale all\u2019ecocardiogramma. E un altro lavoro della Mayo Clinic dimostra l\u2019IA pu\u00f2 individuare i pazienti affetti da fibrillazione atriale parossistica, analizzando il loro ECG in ritmo sinusale. Insomma \u00e8 uno scenario nuovo e affascinante, da usare per\u00f2 con discrezione e senza trascurare il ruolo fondamentale dell\u2019intelligenza \u2018umana\u2019 \u201c.<\/p>\n\n\n\n Nel campo delle nuove terapie<\/strong> non c\u2019\u00e8 dubbio che il futuro \u00e8 degli acidi nucleici. E una sintesi felice di quanto bolle in pentola sull\u2019argomento \u00e8 stata fatta da Landmesser con un editoriale del 2020 pubblicato su EHJ. Ma alcune terapie innovative sono gi\u00e0 in parte realt\u00e0. \u201cNel caso dell\u2019ipercolesterolemia ad esempio \u2013 ricorda il professor Crea \u2013 un esempio viene dall\u2019inclisiran<\/strong>, un \u2018silent RNA\u2019 (siRNA) che inibisce la sintesi di PCSK9; una singola somministrazione di inclisiran riduce del 50% i livelli di colesterolo LDL per 6 mesi. E i risultati eccezionali non si limitano ai valori di laboratorio. L\u2019analisi integrata dei trial del programma Orion dimostra che l\u2019inclisiran, somministrato in aggiunta alla terapia convenzionale (statine), riduce l\u2019incidenza di eventi cardiovascolari\u201d. Un altro studio molto innovativo \u00e8 quello del gruppo di Thomas Thum sul CDR132L<\/strong>, un inibitore di un micro-RNA (miR-132). \u201cQuesto miR\u2013 spiega Crea – fa tutte cose \u2018sbagliate\u2019 (promuove l\u2019ipertrofia ventricolare, ha un effetto negativo sulla contrattilit\u00e0, peggiora l\u2019autofagia) e il CDR132L, un oligonucleotide antisenso, suo antagonista, nel modello animale sperimentale ha dato dei risultati molto interessanti in termini di miglioramento della funzione ventricolare; si tratta di una terapia che si somministra ogni 2-4 settimane e che offre una prospettiva veramente nuova. Lo stesso gruppo ha effettuato uno studio clinico di fase 2b sempre utilizzando questo approccio che quest\u2019anno, al congresso della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia, gli \u00e8 valso il premio \u2018Desmond Julian\u2019 come \u2018best paper\u2019<\/em> pubblicato nel 2021 su EHJ. Sono dati molto preliminari ma che suggeriscono come questo approccio potrebbe migliorare la prognosi dell\u2019insufficienza cardiaca\u201d.<\/p>\n\n\n\n Medicina \u2018personalizzata\u2019 o \u2018stratificata\u2019 nelle malattie cardiovascolari?<\/strong> Un esempio di medicina personalizzata<\/strong> viene da uno studio che dimostra che uno score<\/em> di rischio per pazienti che presentano una specifica mutazione (p.Arg14del) del gene che codifica per il fosfolamban, abbia un potere predittivo incredibilmente elevato sul rischio di aritmie ventricolari<\/strong>. \u201cMa questo livello di precisione \u2018personalizzata\u2019\u2013 commenta il professor Crea – si pu\u00f2 applicare solo ad alcune malattie. Quando parliamo di cardiopatia ischemica, bisogna infatti adottare il concetto di medicina \u2018stratificata\u2019<\/strong>. \u00c8 una linea di ricerca che mi sta molto a cuore perch\u00e9 da almeno 20 anni con i miei collaboratori abbiamo sviluppato il concetto che la cardiopatia ischemica<\/strong>, al di l\u00e0 del fenotipo, ha degli endotipi, fortemente differenziati. In un lavoro scritto in passato con il professor Paolo Camici abbiamo spiegato che la cardiopatia ischemica non \u00e8 solo stenosi coronarica. Certo, le stenosi coronariche sono importanti, ma possono esserci tanti altri meccanismi di malattia, come le alterazioni funzionali del circolo coronarico, sia a livello dei vasi epicardici, che del microcircolo. C\u2019\u00e8 poi un altro ampio capitolo della cardiopatia ischemica spesso trascurato, ma molto importante, che \u00e8 quello del \u2018cuore ipersensibile\u2019<\/strong>. Alcuni pazienti hanno una sensibilit\u00e0 viscerale molto spiccata e questo provoca dolori toracici, anche molto fastidiosi, che impattano fortemente sulla qualit\u00e0 di vita, perch\u00e9 gli stimoli algogeni sono fortemente amplificati e ingranditi nell\u2019elaborazione corticale. E quindi poich\u00e9 il fenotipo \u2018cardiopatia ischemica cronica\u2019 ha numerosi endotipi e meccanismi di \u2018malattia\u2019, per affrontarli dobbiamo utilizzare una medicina \u2018stratificata\u2019, in cui ogni terapia \u00e8 mirata a contrastare uno specifico meccanismo di malattia. Se il problema alla base \u00e8 uno spasmo epicardico o microvascolare dovremo dunque somministrare calcio-antagonisti; se invece sono presenti stenosi coronariche o una ridotta riserva coronarica da alterazione del microcircolo, dovremo somministrare farmaci che riducono il consumo di ossigeno; se infine il problema \u00e8 quello di un cuore \u2018ipersensibile\u2019, dovremo dare farmaci che interferiscono sulla trasmissione degli stimoli dolorosi. Questo \u00e8 un esempio di medicina \u2018stratificata\u2019 che sta finalmente entrando nelle linee guida\u201d. E anche per le sindromi coronariche acute<\/strong>, vale lo stesso concetto. \u201cL\u2019infarto \u00e8 \u2018solo\u2019 un fenotipo \u2013 prosegue il professor Crea – ma noi ancora curiamo l\u2019infarto sulla base dell\u2019ECG: se \u00e8 STEMI (con elevazione del tratto ST) seguiamo un certo percorso, se \u00e8 nSTEMI (senza elevazione del tratto ST) ne seguiamo un altro. E questo da decenni. Ma siamo sicuri che questa sia la migliore via? \u00c8 necessario approfondire i meccanismi che portano all\u2019infarto. Una review che abbiamo pubblicato su Circulation<\/em> qualche anno fa insieme al professor Peter Libby, ricorda che quello che noi chiamiamo \u2018fenotipo infarto\u2019 pu\u00f2 riconoscere quattro cause completamente diverse: una fissurazione di placca, con o senza infiammazione sistemica, un\u2019erosione di placca, una sindrome coronarica acuta senza trombosi, dovuta ad un\u2019alterazioni funzionali. Eppure, ancora oggi, di fronte ad un infarto noi trattiamo tutti allo stesso modo: farmaci antitrombotici e angioplastica\/stent, senza andare a contratsare quella che \u00e8 l\u2019alterazione primaria. Nella cardiopatia ischemica insomma non arriveremo mai alla medicina di precisione. Ma la medicina stratificata \u00e8 comunque molto importante per guidare le corrette scelte terapeutiche\u201d.<\/p>\n\n\n\n Maria Rita Montebelli<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" L\u2019Universit\u00e0 Cattolica del Sacro Cuore ha ospitato, alla vigilia della Giornata Mondiale del Cuore, il primo convegno annuale della Rete cardiologica IRCCS, dedicato a \u2018Next & Digital Heart\u2019. La lettura magistrale del convegno sulle direzioni future della ricerca cardiovascolare \u00e8 stata affidata al professor Filippo Crea, Ordinario di Cardiologia dell\u2019Universit\u00e0 Cattolica del Sacro Cuore e […]<\/p>\n","protected":false},"featured_media":38912,"template":"","categorie":[96],"class_list":["post-47575","kf_gem_news","type-kf_gem_news","status-publish","has-post-thumbnail","kf_gem_newscat-institutional-information","entry"],"acf":[],"yoast_head":"\n