{"id":27442,"date":"2020-04-16T16:36:22","date_gmt":"2020-04-16T16:36:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.policlinicogemelli.it\/?post_type=kf_gem_news&p=27442"},"modified":"2020-04-16T16:36:26","modified_gmt":"2020-04-16T16:36:26","slug":"leparina-non-salvera-il-mondo-dal-covid-19-ma-se-ben-usata-una-mano-ai-pazienti-la-puo-dare","status":"publish","type":"kf_gem_news","link":"https:\/\/www.policlinicogemelli.it\/en\/news-events\/leparina-non-salvera-il-mondo-dal-covid-19-ma-se-ben-usata-una-mano-ai-pazienti-la-puo-dare\/","title":{"rendered":"L\u2019eparina non salver\u00e0 il mondo dal COVID-19, ma se ben usata una mano ai pazienti la pu\u00f2 dare"},"content":{"rendered":"\n

\u201cIn questo contesto \u2018Covid-confuso\u2019- scriveva qualche giorno fa su Facebook il professor Raffaele Landolfi<\/strong>, Ordinario di Medicina Interna all\u2019Universit\u00e0 Cattolica e direttore della UOC Clinica Medica e Malattie Vascolari della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – ogni giorno arriva la notizia di qualche spiegazione o soluzione miracolosa. L\u2019ultima riguarda il potere salvifico dell\u2019eparina che, per carit\u00e0, far\u00e0 la sua parte, ma alle giuste dosi nei pazienti giusti.
Non perch\u00e9 lo dice lo scienziato, il giornalista o l\u2019opinionista improvvisato di turno, ma perch\u00e9 lo dicono alcuni dati, che per la verit\u00e0 non sorprendono pi\u00f9 di tanto. E invece annunci su tutte le reti e, di conseguenza, corse nelle farmacie a fare scorte di eparina. Ma siamo veramente cosi disperati? L\u2019eparina la devono prescrivere i medici seguendo le indicazioni AIFA, peraltro molto puntuali, che sono state\u00a0diffuse di recente. Il resto \u00e8 delirio che intristisce perch\u00e9, evidentemente, stanno venendo meno spirito critico e senso della misura\u201d.<\/p>\n\n\n\n

\"Prof.
Professor Raffaele Landolfi<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Cerchiamo dunque di fare un po\u2019 di chiarezza sull\u2019argomento \u2018eparina e COVID\u2019.<\/p>\n\n\n\n

I pazienti con COVID-19 hanno problemi di coagulazione<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A segnalarlo, tra i primi, \u00e8 stato il gruppo di NingTang<\/strong><\/a>, notando che alcune alterazioni della coagulazione (aumento del D-dimero) si associavano ad un maggior rischio di mortalit\u00e0 tra i pazienti con COVID-19. Lo stesso gruppo in una successiva pubblicazione <\/a> riscontrava una consistente riduzione di mortalit\u00e0 a 28 giorni nei soggetti con elevazione del D-dimero e un elevato punteggio SIC (sepsisinducedcoagulopathy<\/em>), trattati con eparina a basso peso molecolare (EBPM). <\/p>\n\n\n\n

Le autopsie confermano che nei pazienti deceduti per\nCOVID-19 si trovano trombi non sono a livello polmonare, ma anche nel fegato,\nnei reni e nel cuore. E uno studio osservazionale di un mese fa aveva\nindividuato come fattore di rischio di mortalit\u00e0 un D-dimero (un esame che\nsegnala appunto la presenza di alterazioni della coagulazione) al momento del\nricovero.<\/p>\n\n\n\n

\u201cIl D-dimero alto<\/strong>\n\u2013 commenta il professor Valerio De\nStefano<\/strong>, Professore Ordinario di Ematologia all\u2019Universit\u00e0 Cattolica e\nDirettore Area Ematologica e UOC Servizio e Day Hospital di Ematologia della Fondazione\nPoliclinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – \u00e8 un indice di\nipercoagulabilit\u00e0, ma pu\u00f2 essere anche un indice infiammatorio, quindi non necessariamente\nchi ha il D-dimero alto ha pi\u00f9 trombosi. I pazienti con COVID-19 sono comunque\nad aumentato rischio trombotico. E non deve stupire: l\u2019infiammazione in\ngenerale, le infezioni dell\u2019albero respiratorio, l\u2019ospedalizzazionee il\nricovero in terapia intensiva sono tutti fattori di rischio per trombosi. Anche\ni pazienti colpiti 10 anni fa da polmonite da influenza aviaria H1N1 mostravano\nun elevato tasso di incidenza di trombosi e anche allora si discuteva se fosse\nappropriato impiegare in prevenzione dosi di eparina pi\u00f9 elevate di quelle\nabituali. <\/p>\n\n\n\n

\"Prof.
Professor Valerio De Stefano<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Il rischio di trombosi nei pazienti con COVID-19 \u00e8\nparticolarmente elevato in quelli ricoverati in terapia intensiva: si va dal\n25% delle casistiche cinesi (spesso senza profilassi eparinica), al 31% di un\nrecente studio olandese (Klok, ThrombosisResearch), in pazienti gi\u00e0 in\nprofilassi eparinica\u201d.<\/p>\n\n\n\n

La profilassi\nantitrombotica nel trattamento del COVID-19<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Oltre a contenere la replicazione virale e a spegnere\nl\u2019infiammazione esuberante scatenata dal virus, \u00e8 dunque necessario anche proteggere\nquesti pazienti dai danni di una coagulazione eccessiva o abnorme. E il farmaco\nmigliore da utilizzare a questo scopo \u00e8 l\u2019eparina. Ma a quale dosaggio? <\/p>\n\n\n\n

\u201cPosto che si \u00e8 tutti d\u2019accordo sul fatto che i pazienti con\nCOVID-19 vadano trattati con eparina in profilassi, secondo le abituali\nlinee-guida, trattandosi di pazienti ospedalizzati con infezione delle vie\naeree \u2013 commenta il professor De Stefano – resta da capire con quale dosaggio.\nLe societ\u00e0 scientifiche internazionali, come l\u2019American Society of Hematology <\/em>e l\u2019International Society of Thrombosis and Haemostasis<\/em>, raccomandano\nl\u2019uso dell\u2019eparina a dosi profilattiche standard, con criteri ispirati alla\nmassima prudenza. Altri si stanno ponendo il problema se non sia inveceopportunoimpiegare\ndosaggi pi\u00f9 alti. In alcuni ospedali lombardi, ma anche francesi e olandesi,\nvengono impiegate empiricamente procedure di profilassi antitrombotica con\ndosaggi di eparina pi\u00f9 elevati e pi\u00f9 frequenti (ogni 12 ore) rispetto al dosaggio\nabituale (ogni 24 ore) nel tentativo di ridurre il tasso di complicanze\ntrombotiche.  E anche il recente\ndocumento dell\u2019AIFA apre uno spiraglio in questo senso, ipotizzando che i\ndosaggi di eparina da usare in questi soggetti possano essere pi\u00f9 alti del normale.\nMa ovviamente, come naturalmente sottolinea AIFA, nessuno ne potr\u00e0 essere certo\nfinch\u00e9 non sar\u00e0 disponibile uno studio randomizzato tra eparina a dosi\nprofilattiche e eparina a dosaggi pi\u00f9 elevati che ci dimostri che i soggetti\ntrattati con eparina a dosaggipi\u00f9 elevatisiano pi\u00f9 protetti dalle trombosi.<\/p>\n\n\n\n

Ma attenzione \u2013 ammonisce l\u2019esperto – i pazienti con\nCOVID-19 possono presentare coagulopatia e formazione di trombosi, ma spesso\nhanno anche un basso livello di piastrine (il 25% dei pazienti critici nelle\ncasistiche cinesi). Quindi non \u00e8 saggio affrettarsi a somministrare in maniera\nindiscriminata dosi elevate di eparina; bisogna essere prudenti e adottare\npercorsi individuali, per minimizzare il rischio di un\u2019emorragia. E il\nbeneficio finale netto delle strategie di incremento di dosaggio potr\u00e0 essere\nvalutato solo calcolando il rapporto tra gli eventi trombotici evitati e\nl\u2019eventuale prezzo pagato in aumento di eventi emorragici. <\/p>\n\n\n\n

Da qualche giorno anche l\u2019AIFA<\/strong> ha inserito le eparine a basso peso molecolare tra i farmaci\nutilizzabili per il trattamento dei pazienti con COVID-19, e negli utili giorni\nha autorizzato l\u2019avvio dello studio multicentrico INHIXACOVID19 su 300 pazienti\nche saranno reclutati presso 14 centri italiani. Lo studio utilizzer\u00e0 un\nbiosimilare di enoxaparina sodica (Inhixa) prodotto dalla TechdowPharma,\nfiliale italiana della ShenzenHepalinkPharmaceutical Group. 200 pazienti\nriceveranno un dosaggio di 4.000 UI al giorno; gli altri 100 verranno trattati\ncon 6.000, 8.000 o 10.000 UI al giorno, a seconda del peso.<\/p>\n\n\n\n

\u201cUn protocollo questo che mi lascia un po\u2019 perplesso \u2013\nafferma il professor Landolfi \u2013<\/strong>\nperch\u00e9 la mono-somministrazione giornaliera di un\u2019elevata dose di eparina non\nha una sua giustificazione poich\u00e9, vista l\u2019emivita dell\u2019enoxaparina, si viene a\ncreare una oscillazione importante dei livelli circolanti di eparina nel corso\ndella giornata\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Adeguare il dosaggio\ndell\u2019eparina alle doverse fasi della malattia?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il COVID-19 ha un decorso clinico schematizzabile in tre\nfasi distinte. La fase iniziale<\/strong> \u00e8\nquella caratterizzata dalla replicazione del virus all\u2019interno delle cellule.\nLa seconda fase<\/strong> \u00e8 caratterizzata\ndalle alterazioni morfologiche (i segni della polmonite visibili alla TAC\npolmonare) e funzionali (il paziente comincia ad avere problemi respiratori\ningravescenti) a livello polmonare, dovute sia all\u2019effetto del virus, che alla\nrisposta immunitaria del paziente. La terza\nfase<\/strong>, quella pi\u00f9 critica, pu\u00f2 essere caratterizzata dalla \u2018tempesta\ncitochinica\u2019, cio\u00e8 da un\u2019infiammazione fuori controllo indotta dal sistema\nimmunitario in tilt. Questo stato \u2018iperinfiammatorio\u2019 pu\u00f2 contribuire a causare\nquadri di vascolopatia arteriosa e venosa a livello polmonare, con trombosi dei\npiccoli vasi ed evoluzione verso lesioni polmonari gravi e a volte permanenti\n(fibrosi polmonare).  \u201cNei pazienti con\nCOVID-19 \u2013 afferma il professor Landolfi – \nl\u2019unico dato sul quale c\u2019\u00e8 consenso \u00e8 che ci sia necessit\u00e0 di una\nprotezione contro gli eventi trombotici perch\u00e9 questi pazienti, per le loro\ncaratteristiche (immobilit\u00e0, ospedalizzazione, infezioni respiratorie), devono\nricevere la profilassi anti- trombotica come da linee guida; i pazienti che\nvanno in progressione di malattia e mostrano parametri infiammatori elevati\npossono richiedere una dose superiore di eparina; infine quelli che arrivano in\nterapia intensiva possono richiedere un\u2019anti-coagulazione piena cio\u00e8 ai\ncosiddetti dosaggi terapeutici.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Le tante propriet\u00e0\ndell\u2019eparina: anticoagulante, antinfiammatoria, proteggi-endotelio e forse\nanti-virale<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Secondo Jecko Thachil<\/strong>, ematologo dell\u2019Universit\u00e0 di Manchester, autore di un lavoro <\/a>pubblicato su Journal of thrombosis and hemostasis<\/em> – una profilassi con eparina andrebbe garantita a tutti i pazienti con D-dimero elevato e in presenza dei criteri per coagulopatia indotta da sepsi (SIC). Anche perch\u00e9, stando al modello dell\u2019immuno-trombosi, esisterebbe una relazione bidirezionale tra sistema immunitario e produzione di trombina; quindi \u2013 sostiene Thachil- bloccare la trombina attraverso l\u2019eparina potrebbe calmare la risposta infiammatoria. <\/p>\n\n\n\n

Ma l\u2019eparina \u2013 ricorda l\u2019autore – ha varie propriet\u00e0\n\u2018non-anticoagulanti\u2019, la principale delle quali \u00e8 la sua funzione anti-infiammatoria<\/strong> che esercita legandosi alle citochine\ninfiammatorie, inibendo il richiamo dei neutrofili e la migrazione dei globuli\nbianchi, sequestrando le proteine di fase acuta e neutralizzando la carica\npositiva del fattore del complemento C5a.L\u2019eparina insomma, oltre a prevenire\nle trombosi, potrebbe anche ridurre il livello dell\u2019infiammazione. Ma questo \u00e8\ntutto da provare nell\u2019uomo e potrebbe anche darsi che i dosaggi necessari per\ntale azione infiammatoria siano talmente elevati da produrre un rischio\nemorragico inaccettabile. <\/p>\n\n\n\n

\u201cIn realt\u00e0 \u2013 afferma il professor Landolfi \u2013 se si vuole\nsfruttare l\u2019effetto anti-infiammatorio e protettivo sull\u2019 endotelio da parte\ndell\u2019eparina, allora dobbiamo discutere, di eparine non frazionate perch\u00e9\nqueste contengono glicosaminoglicani che hanno maggiori attivit\u00e0\nanti-infiammatorie e di protezione dell\u2019endotelio. Un\u2019eparina a basso peso\nmolecolare come l\u2019enoxaparina ha un contenuto nettamente inferiore di queste\nmolecole e quindi dovrebbe avere minori capacit\u00e0 anti-infiammatorie mentre ha\nun rapporto efficacia-sicurezza superiore per quanto concerne l\u2019effetto\nanti-coagulante. Ma parlare di effetti multipli, salvifici e peraltro ipotetici\ncrea confusione, false speranze, fa correre la gente a comprare eparina ed\nespone molti a rischi\u201d. <\/p>\n\n\n\n

L\u2019attivazione del sistema della coagulazione gioca un ruolo\nimportante anche nella sindrome da distress respiratorio acuto. L\u2019uso\ndell\u2019eparina potrebbe dunque mitigare\nanche la coagulopatia polmonare<\/strong>. Una recente metanalisi ha dimostrato che\nl\u2019aggiunta di eparina a basso peso molecolare entro la prima settimana\ndall\u2019inizio della compromissione del quadro polmonare, riduce il rischio di\nmortalit\u00e0 a 7 giorni del 48% e quella a 28 giorni del 37%, migliorando allo\nstesso tempo il grado di insufficienza respiratoria (il rapporto PaO2\/FiO2) di\nquesti pazienti.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019eparina svolgerebbe anche un ruolo di protezione dell\u2019endotelio<\/strong> e potrebbe contribuire a ridurre il\nrischio di edema polmonare in corso di sepsi. Migliorando la disfunzione del microcircolo<\/strong>, potrebbe\ndunque ridurre il danno d\u2019organo da questa indotto, che sembra prominente ad\nesempio nel caso delle complicanze cardiache indotte dal coronavirus.<\/p>\n\n\n\n

Secondo studi in vitro l\u2019eparina potrebbe addirittura inibire l\u2019attacco del virus alle cellule<\/strong>,\nattirandolo invece su di s\u00e9. Il farmaco potrebbe dunque avere anche un effetto\nanti-virale. Tali studi al momento non sono ancora stati confermati e comunque\nquesta ipotesi nell\u2019uomo che resta tutta da dimostrare.<\/p>\n\n\n\n

\u201cBisogna fare attenzione per\u00f2. L\u2019idea che l\u2019eparina possa\ninterferire con i processi di replicazione virale \u2013 commenta il professor De\nStefano –  al momento deriva da\nosservazioni in vitro <\/em>non validate e\nper molti aspetti speculative. In altre parole, va ribadito che l\u2019eparina non cura il COVID-19, ma pu\u00f2 prevenire una\nsua complicanza, la trombosi<\/strong>. Affermare, come si \u00e8 letto in questi giorni\nsu qualche giornale e come ha ripreso in televisione qualche commentatore non\nmedico – conclude il Prof. De Stefano – che tutto il problema consista\nsemplicemente nella complicanza trombotica e che con l\u2019eparina l\u2019infezione\nCOVID \u2018sta diventando una malattia curabile a casa e che si potrebbe\ntornare alla vita normale\u2019 accende false speranze, distorce la realt\u00e0, e fa\nabbassare la guardia in una maniera assolutamente irresponsabile, scellerata, e\nantisociale\u201d.<\/p>\n\n\n\n

I take home message e le domande ancora aperte<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Insomma, l\u2019uso dell\u2019eparina nel COVID-19 potrebbe apportare\nun beneficio attraverso vari meccanismi. Che restano tuttavia tutti da\ndimostrare, attraverso gli studi clinici attualmente in corso, anche in Italia.\nLe domande ancora aperte riguardano in particolare i dosaggi da utilizzare: pi\u00f9\nalti anche in profilassi nei pazienti con D-dimero elevato al momento del\nricovero? Maggiori nei pazienti obesi? Pi\u00f9 alti nei pazienti con aggravamento\ndell\u2019insufficienza respiratoria? Prendendo per buoni i risultati degli studi di\nlaboratorio, l\u2019eparina andrebbe utilizzata per le sue presunte propriet\u00e0\nanti-infiammatorie, di protezione endoteliale e di inibizione virale, a\nprescindere dalle sue propriet\u00e0 anticoagulanti, nei pazienti con COVID-19?<\/p>\n\n\n\n

Nel frattempo, un panel di esperti internazionale l\u2019International Society on Thrombosis and Haemostasis<\/a><\/em> ha raccomandato che tutti i pazienti ricoverati per COVID-19 vengano trattati con eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosaggio profilattico sempre che non vi siano controindicazioni (es. sanguinamenti in atto o conta piastrinica inferiore a 25.000). Viene suggerito inoltre di sottoporre tutti i pazienti con COVID-19 al dosaggio di D-dimero, tempo di protrombina e conta piastrinica al momento del ricovero e di monitorare durante il ricovero i livelli di fibrinogeno.<\/p>\n\n\n\n

Maria Rita Montebelli<\/em><\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

\u201cIn questo contesto \u2018Covid-confuso\u2019- scriveva qualche giorno fa su Facebook il professor Raffaele Landolfi, Ordinario di Medicina Interna all\u2019Universit\u00e0 Cattolica e direttore della UOC Clinica Medica e Malattie Vascolari della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – ogni giorno arriva la notizia di qualche spiegazione o soluzione miracolosa. L\u2019ultima riguarda il potere salvifico dell\u2019eparina che, […]<\/p>\n","protected":false},"featured_media":27447,"template":"","categorie":[368],"class_list":{"0":"post-27442","1":"kf_gem_news","2":"type-kf_gem_news","3":"status-publish","4":"has-post-thumbnail","6":"kf_gem_newscat-anti-covid19-advice","7":"entry"},"acf":[],"yoast_head":"\nL\u2019eparina non salver\u00e0 il mondo dal COVID-19, ma se ben usata una mano ai pazienti la pu\u00f2 dare - Policlinico Universitario A. 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