05.10.2009
Melanoma dell'uvea, nuove possibilita' di cura con la brachiterapia
Il melanoma dell'uvea e'la neoplasia intraoculare piu' frequente, e' caratterizzata da una elevata tendenza a metastatizzare ed e' la sola patologia intraoculare primaria che, negli adulti, puo' essere fatale.

Epidemiologia
Il melanoma dell’uvea è la neoplasia intraoculare più frequente, è caratterizzata da una elevata tendenza a metastatizzare ed è la sola patologia intraoculare primaria che, negli adulti, può essere fatale.
Il melanoma dell’uvea è infatti responsabile di circa il 90% delle morti dovute a tumore oculare e mostra un’incidenza annuale di circa 7-8 casi per milione di popolazione. Tale neoplasia colpisce principalmente il genotipo di razza bianca e la percentuale di sopravvivenza media, a 10 anni dalla diagnosi, è di circa il 50%.

Terapie
Fino a pochi decenni fa l’asportazione chirurgica del bulbo oculare rappresentava l’unica possibilità terapeutica per tale neoplasia. Grazie ai considerevoli progressi compiuti negli ultimi anni nel trattamento del melanoma uveale, si sono rese disponibili nuove terapie di tipo conservativo.
È pertanto possibile, per i pazienti che rispondano a determinati criteri clinici, essere trattati preservando l’integrità anatomica e, spesso, funzionale dell’occhio affetto, con un’aspettativa di vita paragonabile a quella dei pazienti sottoposti a enucleazione.
Per i malati di tumore intraoculare è oggi a disposizione un’ulteriore efficace possibilità di trattamento conservativo: la radioterapia con placche radioattive o brachiterapia.

La brachiterapia è una tra le forme di radioterapia più utilizzate, è la modalità di trattamento più diffusa e consente di trattare il tumore con un elevato carico di radiazioni e senza danneggiare le strutture circostanti. L’intervento consiste nell’inserimento di una placca, precedentemente caricata radio attivamente (con Iodio 125 o Rutenio 106), in corrispondenza della base del tumore. In tale posizione la placca rimane per il tempo necessario all’emissione della dose di radiazioni richiesta (in genere 4-7 giorni). Con tale tecnica possono essere trattati molti tipi di melanomi, ovunque localizzati, e di spessore non superiore ai 9 mm per lo Iodio e ai 5 mm per il Rutenio.

la brachiterapia con entrambi gli isotopi, Rutenio e Iodio, è disponibile, in Italia, solo al Policlinico Gemelli. Ad oggi sono stati trattati 117 malati con tale modalità terapeutica (104 con Rutenio, 13 con Iodio). L’aggiunta delle placche di iodio, che consentono di curare melanomi di dimensioni superiori rispetto a quelle indicate per il Rutenio, rispecchia una concezione di Centro di Oncologia Oculare di avanguardia, secondo cui la disponibilità di un’ampia scelta di modalità di trattamento, e la possibilità di associare, in rapporto alle dimensioni e alla sede della lesione, più opzioni terapeutiche, rappresenta il presupposto fondamentale per la cura ottimale del malato oncologico. 


L’associazione della radioterapia con placche episclerali con altre modalità terapeutiche di tipo conservativo è attualmente in corso di studio per rispondere principalmente a due importanti esigenze:

  1. ottenere un miglior controllo locale della malattia, pur preservando l’integrità anatomica e funzionale dell’occhio,
  2. migliorare la prognosi quoad vitam riducendo l’insorgenza di recidive locali (il rischio di metastasi è maggiore in caso di recidiva).

L’associazione della brachiterapia con la laser-termoterapia trans pupillare (indicata come terapia sandwich), consente di trattare conservativamente i melanomi localizzati al polo posteriore, con spessore fino a 12.5 mm, se vengono utilizzate placche caricate con Iodio 125, e fino a 8.5 mm se vengono impiegate placche di Rutenio 106.
La terapia sandwich ha già dimostrato, nei primi studi, un miglior controllo locale del tumore, soprattutto nelle localizzazioni in prossimità del disco ottico e della foveola, riducendo in maniera statisticamente significativa la percentuale di recidive a 5 anni (2,5% rispetto al 4-11 % della sola brachiterapia). Al contrario i primi studi effettuati non hanno rilevato differenze significative nell’incidenza di complicanze dovute a terapia sandwich rispetto alla monoterapia.

Il futuro della terapia
I progressi ottenuti nella terapia locale del melanoma uveale negli ultimi anni, anche grazie all’impiego delle terapie combinate, hanno determinato un progressivo decremento delle enucleazioni a favore degli approcci conservativi.

Le numerose possibilità terapeutiche oggi disponibili per il melanoma uveale e le diverse indicazioni al trattamento hanno certamente migliorato la condizione dei pazienti oncologici ma hanno, altresì, imposto la nascita di centri specializzati in Oncologia Oculare, come quello operante all'interno dell'Istituto di Oftalmologia del Gemelli, che rappresenta il più importante Centro, in Italia, per prestazioni ambulatoriali e chirurgiche. Solo in questi ambienti superspecialistici si è in grado, infatti, di elaborare, per ogni singolo paziente, la strategia terapeutica più indicata, meno rischiosa e che comporti il miglior risultato a distanza. Inoltre, in queste strutture, viene offerta al paziente la possibilità di eseguire tutti gli esami di cui necessita durante il suo iter diagnostico e di disporre di tutte le opzioni terapeutiche necessarie alla cura della sua malattia.

A cura di Prof. Balestrazzi Emilio