26.05.2008
Cancro del Seno: quando la mammografia non basta
La Risonanza magnetica e screening frequenti per una efficace prevenzione dei tumori della mammella nelle donne ad alto rischio.

La situazione attuale

Nelle donne ad alto rischio di sviluppare un tumore mammario per storia familiare o predisposizione genetica, dovuta alla presenza della mutazione di alcuni geni coinvolti nell’insorgenza della patologia, la sorveglianza  secondo i canoni ‘tradizionali’ dello screening non è sufficiente per fare una adeguata prevenzione.

In questi casi selezionati risulta molto più vantaggioso e preciso l’utilizzo, in associazione alle metodiche tradizionali (visita clinica, mammografia ed ecografia), di più sofisticati mezzi diagnostici come la risonanza magnetica con mezzo di contrasto con frequenza annuale.

Dedicato alle donne ad alto rischio di tumore del seno, presso il Policlinico universitario Agostino Gemelli di Roma opera un team multidisciplinare coordinato dal prof. Lorenzo Bonomo che partecipa a un più ampio studio multicentrico condotto dall’Istituto Superiore di Sanità.

Epidemiologia

Il carcinoma della mammella costituisce il tumore a maggiore incidenza nella popolazione femminile occidentale. L’incidenza del cancro della mammella presenta un’ampia variabilità geografica e l’Italia si pone di poco al di sotto dei valori medi europei.
Il rischio di ammalarsi di carcinoma mammario (in assenza di mortalità per altre cause) è nel corso della vita di una donna italiana di circa l’8%.

I fattori di rischio
Uno dei principali fattori di rischio del tumore della mammella è la familiarità. Si stima che circa il 5% dei tumori della mammella siano presenti in famiglie ad alto rischio con predisposizione ereditaria multifattoriale, che determina un forte rischio di incorrere in un tumore mammario, spesso associato a precoce esordio della malattia, tipicamente in età premenopausale. Circa il 50% di questi tumori sono determinati da mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2 che si trasmettono ereditariamente determinando generalmente tumori ad alto grado istologico e privi di recettori ormonali, rispetto ai tumori sporadici, associati a prognosi più sfavorevole.

I test genetici consentono molto spesso l’identificazione di soggetti con dimostrato notevole rischio genetico. Tuttavia, donne con alta familiarità e tumore diagnosticato o pregresso possono avere anche un risultato “non conclusivo” al test genetico, probabilmente a causa della presenza di una o più mutazioni non ancora identificate.

I nuovi strumenti di diagnosi e screening periodici

La sorveglianza delle donne ad alto rischio non può avvalersi dei modelli sperimentati e noti per lo screening della popolazione, basato in Europa sulla sola mammografia a cadenza biennale dopo i 50 anni. Nei soggetti ad alto rischio vi è la necessità di età di inizio della prevenzione anticipato (con conseguente necessità di tecniche di imaging meno dipendenti dalla densità ghiandolare rispetto alla mammografia) e di intervalli di tempo meno prolungati tra un controllo e il successivo. Infatti  la mammografia con cadenza annuale si è dimostrata non sufficientemente sensibile proprio in questo gruppo di donne ad alto rischio.  

Negli ultimi 5 anni sono apparsi in letteratura alcuni studi concernenti l’utilizzo della risonanza magnetica (RM ) con l’utilizzo di mezzo di contrasto paramagnetico che hanno dimostrato che questa tecnica è più sensibile della visita clinica, della mammografia e dell’ecografia nella diagnosi di tumori mammari in soggetti ad alto rischio. 
È per tale motivo che al Policlinico Gemelli, nell’ambito di uno studio nazionale multicentrico coordinato dall’Istituto Superiore della Sanità, opera un gruppo multidisciplinare di specialisti che si occupa di effettuare gli esami diagnostici necessari e seguire da vicino donne che possono essere sospettate di avere un alto rischio di tumore mammario.

Lo studio iniziato quest’anno prevede  per ogni paziente una sorveglianza di almeno 4 anni (almeno 2 round diagnostici multimodali annuali comprendenti la RM e ulteriori 2 dopo la fine della durata dello studio di follow-up comprendenti almeno visita clinica, mammografia ed ecografia).

Le previsioni di arruolamento sono di oltre 1000 donne, con una ripartizione relativamente equilibrata tra soggetti arruolati per mutazione e soggetti arruolati per la sola storia familiare.

Sono arruolabili i soggetti di sesso femminile classificati ad alto rischio di tumore mammario sulla base di almeno uno dei seguenti criteri:

a) test genetico positivo per mutazione patogenica nei geni BRCA1, BRCA2 e TP53 (sindrome di Li Fraumeni);

b) test genetico positivo per mutazione patogenica nei geni BRCA1, BRCA2 e TP53 (sindrome di Li Fraumeni) in un parente di primo grado;

c) storia familiare corrispondente alla probabilità di mutazione nel soggetto arruolando pari o superiore al 30% sulla base della valutazione di un genetista oncologo mediante modelli che includano la storia familiare.

Sono incluse nello studio le donne classificate positive ai criteri a, b o c, con pregresso evento per tumore mammario e almeno una mammella valutabile.
Criteri di esclusione temporanei sono: gravidanza o allattamento (arruolamento sospeso sino al termine dell’allattamento); chemioterapia in corso (arruolamento sospeso sino a 6 mesi dopo la fine del trattamento).
 

A cura di Prof. Bonomo Lorenzo, Dott. Belli Paolo