11.09.2007
I disturbi cranio mandibolari
I disturbi cranio-mandibolari (definiti anche disfunzioni o disordini temporo-mandibolari o anche mioartropatie) rappresentano una categoria di diversi problemi clinici coinvolgenti alcune componenti anatomiche.

disturbi cranio-mandibolari (definiti anche disfunzioni o disordini temporo-mandibolari o anche mioartropatie) rappresentano una categoria di diversi problemi clinici coinvolgenti alcune componenti anatomiche (FIG.1-2 ):

  • l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), 
  • le strutture associate all’ATM,
  • la muscolatura.

 

                           

 

 

     

 

       FIG. 1

 

 

  

 

               FIG. 2

                         

Possono esser distinti in due grandi famiglie:

  1. Disordini Intracapsulari. Sono quei disordini che interessano prevalentemente l’articolazione. Se ne distinguono tre grandi categorie:
  • Incoordinazione condilo-meniscale;
  • Alterazioni strutturali delle superfici articolari;
  • Alterazioni flogistiche.
  1. Disordini Extracapsulari. Sono quei disturbi attribuibili ad una componente prevalentemente muscolare, cioè ad una iperattività funzionale dei muscoli masticatori.

 

A cosa sono dovute: Le Cause

Attualmente, per quanto riguarda i disturbi cranio-mandibolari, si parla dieziologia multifattoriale, ove possono esser riconosciute come cause:

 

  1. malocclusioni dentali: i difetti di contatto fra i denti in fase di chiusura sono considerati fattori predisponesti o aggravanti i disturbi cranio-mandibolari, specialmente nel caso in cui determinino uno spostamento mandibolare, e dunque condilare, nella fase di massima apertura;
  2. parafunzioni: il digrignamento o il serramento dei denti vengono spesso associati all’eziologia dei disturbi cranio-mandibolari. La parafunzione di forte intensità non solo scatena il dolore, ma anche affaticamento muscolare, odontalgia, dolori nella regione dell’articolazione temporo-mandibolare, cefalea e perfino click articolare.
  3. postura: ha un ruolo multiplo nell’eziologia dei disturbi a carico dell’ATM. La colonna vertebrale funge infatti da trait-d’union tra il distretto cefalico e quello podalico. Di conseguenza alterazioni a livello della postura possono influenzare il sistema cefalico ed esser correlate a disturbi cranio-mandibolari;
  4. fattori psico-sociali: appare chiaro come la vita emotiva del paziente, essendo causa delle parafunzioni e determinando anche una inadeguata postura, sia un fattore determinante nell’eziologia di tali disturbi;
  5. altre cause: alla base di tale patologia possono esservi anche fratture ossee interessanti la mandibola, il processo coronoideo ed il condilo; o possono essere legate ad anomalie di sviluppo (displasie, ipoplasie, iparplasie).

 

Detto ciò risulta evidente come per effettuare una corretta diagnosi sia necessario effettuare una valutazione completa del paziente.

 

 

Sintomi & Segni

 

Tale patologia può essere del tutto asintomatica o associata a sintomi di vario genere e grado, dipendenti più dalle capacità di adattamento individuali che dal grado del disordine.


Il dolore, particolarmente ai muscoli masticatori e/o all' articolazione stessa, o irradiato alla faccia, collo o spalle è il sintomo più comune.


Altri possibili sintomi sono:

  • Limitazioni dei movimenti o "lock"(=blocco) della mandibola
  • Rumori articolari tipo click o scroscio, anche dolorosi, aprendo e chiudendo la bocca
  • Improvviso cambiamento dell' occlusione dentaria
    Sintomi come cefalee, dolori alle orecchie, vertigini e problemi di udito possono a volte essere legati ai disordini dell'ATM.

 

 

Come diagnosticare…


ESAME CLINICO
Innanzitutto va eseguito l’esame semeiologico, che comprende:

  1. l'ispezione: deve prendere in considerazione sia il volto che il cavo orale, e deve comprendere un’analisi posturale del paziente che tenga conto dell’allineamento e della simmetria corporea. È importante che venga eseguita la valutazione dell’apertura massima della bocca (che deve avvenire in maniera armonica, senza scatti o deviazioni) e le funzioni di protrusione e lateralità.
  2. la palpazione: permette di discriminare i pazienti affetti da patologia articolare da quelli che presentano problemi di carattere muscolare. Mediante un esame digitale in corrispondenza della porzione più esterna del meato acustico si apprezza la fuoruscita del condilo dalla fossa glenoide nel movimento di apertura della bocca ed eventuali scrosci intra-articolari. La palpazione della muscolatura masticatoria, che è bene sia sempre simmetrica, deve ricercare sia eventuali ipertoni e contratture sia la presenza di “trigger-point”, fonte di dolori riferiti spesso in regione auricolare, temporale ed articolare. Mediante la palpazione della regione preauricolare si possono inoltre evocare algie in soggetti che presentano infiammazioni intra-articolari.
  3. l’auscultazione: può evidenziare la presenza di due tipi di rumori fondamentali:
  • Tipo schiocco o click: rumore netto, rapido, ad alta tonalità, quasi sempre indice di dislocamento e di incoordinazione condilo-meniscale. Se il rumore di schiocco è presente come indice di dislocazione discale, quasi sempre scompare facendo portare la mandibola in protrusiva; e quanto più tardiva è la sua comparsa nel movimento di apertura della bocca, tanto maggiore è la dislocazione anteriore cui è andato incontro il disco e quindi tanto maggiore sarà la difficoltà di una sua ricattura e riposizionamento stabile sul condilo.
  • Tipo sfregamento o di sabbia bagnata: rumore di bassa tonalità, prolungato durante tutto il movimento mandibolare, indice di uno stato degenerativo dei capi articolari (artrosi).

 

ESAMI STRUMENTALI

  1. La pedana baropodometrica (o stabilometrica) statica e dinamica, che serve a valutare la simmetria corporea e l’assetto posturale globale del paziente (FIG.3);
  2. L’elettromiografia, che ha lo scopo di valutare uno stato di contrattura o di ipertono dei muscoli masticatori e l’influsso che questi possono aver avuto sull’instaurarsi della sintomatologia algica articolare.

 

 

FIG. 3


DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

  1. L’ortopantomografia, è utile come tecnica di screening per valutare alterazioni ossee macroscopiche, come la lunghezza dei segmenti ossei mandibolari ed una loro asimmetria, o una grossolana deformità dei condili; fornisce indicazioni sul numero e sullo stato degli elementi dentali, ma non è molto indicata per la valutazione delle alterazioni/patologie articolari.(FIG.4)
  2. La stratigrafia delle ATM deve essere individualizzata e viene eseguito a bocca aperta e a bocca chiusa, dà informazioni circa la conformazione e l’escursione condilare. (FIG.5)
  3. La tomografia computerizzata (in proiezione sagittale e coronale) offre informazioni decisamente superiori alla stratigrafia, anche se con costi maggiori. La TC evidenzia con precisione la morfologia condilare ed in particolare alterazioni ossee dovute ad osteoartrosi ed asimmetrie della struttura scheletrica; però appare non adatta nella diagnosi di disfunzione intra-articolare poiché non vi è una chiara rappresentazione del menisco, il quale può essere confuso con il tendine dello pterigoideo esterno.(FIG.6)
  4. La risonanza magnetica, eseguita a bocca chiusa e a bocca aperta, in proiezione sagittale ed in proiezione coronale, è l’esame strumentale principe nella diagnostica per immagini dell’ATM. Ttrova la sua indicazione anche nell’esame di bambini e di donne gravide, in quanto non invasiva e priva di rischi radiologici. La RM permette di evidenziare dettagliatamente sia le strutture ossee che i tessuti molli ed eventuali versamenti intra-articolari. La RM è di grande valore diagnostico nei casi di dislocazione/lussazione del disco, di degenerazione discale, osteoartrite e nei casi di reazione flogistica della sinovia.
  5. La cine-risonanza o risonanza dinamica è un esame ancora più completo e descrittivo dal punto di vista funzionale della normale RM. Questo esame ci dà la possibilità di controllare visivamente i movimenti articolari e le alterazioni che questi subiscono nei casi di degenerazione o di dislocazione meniscale.
  6. L’artroscopia è una metodica più invasiva, che permette una visione diretta delle componenti articolari, dando la possibilità di diagnosticare sin dai primi stadi processi degenerativi od infiammatori dell’ATM, possibilità molto limitata con le indagini TC o RM L’esame artroscopico ha valore, oltre che diagnostico, soprattutto terapeutico, in quanto permette la rimozione dei cataboliti intrarticolari che si ottiene con il lavaggio ed inoltre l’“effetto pompa”, legato alla pressione idraulica positiva, causa una distensione dell’articolazione con possibile conseguente frammentazione delle fimbrie aderenziali, migliorando la funzionalità mandibolare ed ottenendo una regressione della sintomatologia algica.

 

                                                    

                    

 

                   FIG. 4                                           FIG. 5                                                             FIG. 6

 

 

Come curare…


LA TERAPIA

In virtù della multifattorialità eziopatogenetica dei disturbi cranio-mandibolari, la terapia relativa a questa patologia risulta essere varia, a seconda dell’aspetto che si ritiene preponderante nel suo determinismo.

 

L’approccio terapeutico, pertanto, può differenziarsi in:

 

  • sintomatico mediante farmaci, consiste nella prescrizione di farmaci che agiscono a livello della muscolatura, favorendone il rilasciamento. Questo tipo di terapia è indicata:
  • nei casi di ipertono muscolare legato a parafunzioni, come il bruxismo o il serramento;
  • in quei pazienti in cui alla palpazione si noti uno stato di ipertono dei muscoli masticatori e/o cervicali.
    La terapia farmacologica può anche essere di tipo analgesico, con prescrizione di farmaci che alleviano la sintomatologia dolorosa, nei casi di dolore acuto e invalidante per il paziente
  • sintomatico mediante dispositivi occlusali (bite, splint…), usati come ausilio terapeutico dei DCM, sono apparecchi atti a stabilizzare un’arcata, nonché a generare un cambiamento del contatto occlusale  e dell’attività muscolare. Nei casi di dislocazione discale può risultare utile la costruzione di dispositivi occlusali cosiddetti di riposizionamento, ovvero che riposizionano la mandibola in una posizione più avanzata, nella quale i click normalmente presenti scompaiono
  • chirurgico-articolari, sono particolarmente utili e necessarie nei casi di patologie tumorali, ipoplasie e iperplasie, fratture, anchilosi, artrosi e artriti evolute, ma sono anche usate come ausilio nella riduzione della sintomatologia algica  in disturbi di tipo intra-articolare
  • riabilitativo dell’occlusione, ortodontiche, protesiche e/o conservative talvolta sono necessarie in maniera esclusiva, quando si riscontri nell’occlusione la presenza di sicuri fattori patogenetici, mentre altre volte sono ausiliarie ad un trattamento più complesso o ancora per prevenire patologie in fase latente causate o aggravate da alterazioni occlusali
  • manuale, risulta particolarmente adatta per sbloccare situazioni di locking. Inoltre in alcuni pazienti può risultare utile una fisio-terapia della muscolatura masticatoria e/o cervicale.

 

Inoltre, esistono dei casi di interesse multidisciplinare che richiedonoconsulenze con altri specialisti, come:

  • l’otorinolaringoiatra, per disturbi dell’apparato vestibolare e auricolare;
  • l’oculista per alterazioni della convergenza oculare che si ripercuotono sulla postura globale;
  • il reumatologo nei pazienti in cui i disturbi cranio-mandibolari sono solo un segno di una patologia reumatica più diffusa;
  • l’ortopedico quando si riscontrino alterazioni e/o asimmetrie della colonna vertebrale, dei cinti o degli arti;
  • il neurologo quando la sintomatologia algica sia di tipo nevralgico o espressione di cefalee;
  • lo psicologo nei pazienti in cui il coinvolgimento della sfera emozionale sia predominante.
A cura di Prof. Deli Roberto