03.12.2007
Quando la testa scivola sul collo
L'instabilita' della cerniera cranio – cervicale, quando di grado elevato, e' spesso responsabile di danni, spesso irreversibili di quella struttura nervosa contenuta in questo particolare astuccio osseo e che prende il nome di tronco

La cerniera che consente l’articolazione del cranio sul collo prende il nome di giunzione craniocervicale ed è costituita dalla base del cranio e dalle prime due vertebre cervicali che prendono il nome di atlante (come il nome del Dio che sorreggeva il mondo) ed epistrofeo. Queste due vertebre sono articolate con la base del cranio e tra loro stesse  per mezzo di legamenti, questi ultimi costituiti da tessuto connettivo elastico che svolge la funzione di una sorta di  imbracatura.

Il caso di danno di questi legamenti o delle articolazioni della cerniera si realizza una condizione di instabilità cranio – cervicale, cioè di motilità anomala del capo sul collo.


Instabilità vuol dire che il cranio può essere soggetto a movimenti esagerati nei tre piani dello spazio (X, Y, Z), spesso involontari, legati a traumi anche lievi che, in casi estremi, possono avere conseguenze mortali o gravemente invalidanti.

Ma perché si può morire se il capo scivola sul collo?
L’instabilità della cerniera cranio – cervicale, quando di grado elevato, è spesso responsabile di danni, spesso irreversibili di quella struttura nervosa contenuta in questo particolare astuccio osseo e che prende il nome di tronco dell’encefalo.
Il tronco dell’encefalo costituisce una sorta di  peduncolo anatomico del cervello e del cervelletto (entrambi prendono il nome di encefalo).
Il tronco dell’encefalo ha quindi funzione di raccordo anatomico con il midollo spinale che ne costituisce la propaggine estrema  e che decorre nella colonna vertebrale.
Nel tronco dell’encefalo hanno sede strutture nervose nobilissime che regolano lo stato di coscienza, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca ed il respiro, inoltre passano fibre che veicolano  informazioni di senso e di moto ai quattro arti.
Quindi un danno del tronco può essere associato a paralisi, disturbi della sensibilità, del sistema cardiocircolatorio, del respiro e dello stato di coscienza fino alle condizioni estreme del coma. Questi gravi sintomi pertanto possono accompagnarsi a condizioni di instabilità craniocervicale.
Tra le molteplici cause in età pediatrica ed adulta che possono esitare in una  instabilità del cranio sul collo si riconoscono malattie genetico – dismetaboliche come la cosiddetta trisomia del 21° cromosoma o Sindrome di Down (comunemente nota come mongolismo per il tipico aspetto orientaleggiante dei pazienti, la Mucopolisaccaridosi, grave malattia metabolica da accumulo dei mucopolisaccaridi, normali costituenti del tessuto connettivo conseguente a  danno congenito del loro metabolismo. Traumi del capo e del collo,  tumori ossei e dei tessuti molli locali ed infiammazioni come l’artrite reumatoide (malattia autoimmunitaria delle articolazioni dell’organismo) possono causare un danno della cerniera con relativa instabilità.


La terapia neurochirugica di queste malattie associate ad instabilità cranio – cervicale è una terapia sintomatica e non etiologica o causale: ciò vuol dire che non vengono rimosse le cause della malattia ma solo corretti i suoi effetti. Le ragioni di questa precisazione insistono nella natura stessa di malattia.
Ad esempio per tutte, una malattia congenita su base metabolica come la mucopolisaccaridosi, annoverabile nella famiglia delle malattie rare, allo stato dell’arte non riconosce alcuna cura, se non in via ancora sperimentale; la  causa intrinseca, cioè la mancanza di un determinato enzima essenziale per il metabolismo di  una determinata classe di mucopolisaccaridi. La mancanza  quindi di una terapia etiologica che, va precisato, quand’anche esistesse non risolverebbe il grave problema costituito dagli effetti del danno d’organo da accumulo, rende necessaria quindi una terapia sintomatica o di sostituzione.

E’ intuitivo che la prevenzione del danno da instabilità sia molto più efficace della cura del danno avvenuto, date le insufficienti  capacità riparative del sistema nervoso. Prevenzione vuol dire fissare chirurgicamente il capo sul collo attraverso un intervento mirato a riprodurre in scala biologica una sorta di pratica carpentieristica.
Dopo avere ridotto in Sala Operatoria l’instabilità fissando la testa del paziente con una opportuna testiera metallica sotto controllo radiologico ed avere ripristinato i normali rapporti anatomici, inizia l’intervento vero e proprio.

Dopo avere esposto chirurgicamente la cosiddetta cerniera craniocervicale,  in analogia con quanto accade nell’impiego del cemento armato,  si pone una struttura metallica nella sede instabile al fine di mantenerla fissa in posizione ridotta e la si immerge in una sorta di  cemento.
Più in dettaglio si colloca un dispositivo metallico (titanio) nella curvatura cranio cervicale e  assicurandolo localmente mediante cavi, uncini o viti che penetrano nella struttura ossea appena raddrizzata e si cosparge  il campo chirurgico con scaglie di  osso tritato prelevato dallo stesso  paziente.
Quest’ultimo accorgimento favorirà una fusione ossea, a tipo cemento armato appunto,  in tempi compresi tra i 3 ed i 6 mesi, sufficiente a rendere stabile il costrutto per sempre. A seconda del tipo  di impianto effettuato  si assocerà poi anche l’impiego di sistemi adiuvanti che favoriscono un’ulteriore immobilizzazione protratta del capo sul collo, ad ulteriore garanzia di una buona fusione ossea, evenienza che richiede come condizione appunto la immobilità. Tra questi sistemi viene impiegato il  collare cervicale in resina (di cui esiste una vasta tipologia) ed il sistema Halo Vest che attraverso viti esterne poste sul capo e connesse ad un’aureola metallica consente di rendere solidale il capo con il corpo attraverso un bustino.

Come già detto il tipo di metallo impiegato sia per il costrutto chirurgico che per l’Halo Vest è il titanio. Questo metallo rispetto all’acciaio presenta delle caratteristiche interessanti: resistenza, leggerezza e compatibilità con la Risonanze Magnetica Nucleare, fondamentale esame diagnostico per immagini utile per il controllo  postoperatorio a distanza.
La Neurochirurgia dell’Università Cattolica del S Cuore, Policlinico Gemelli, ha raggiunto un ottimo standard nel trattamento di questi problemi sia in età pediatrica che adulta ed è stata recentemente presa in considerazione  in un progetto di ricerca internazionale su questo particolare quadro morboso associato alla particolare infiammazione cronica della cerniera  (artrite reumatoide).

Cenni aggiuntivi di anatomia
Il cranio ed il suo contenuto cioè l’encefalo (cervello e cervelletto) grava sul collo, cioè sulla colonna cervicale. La colonna cervicale  costituisce il segmento più alto della colonna vertebrale detta anche rachide o spina che sostiene l’intero scheletro. All’interno della colonna vertebrale è indovato il midollo spinale che costituisce il  prolungamento  del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) che si sfiocca nelle 29  paia di nervi spinali che, attraverso reti complesse che prendono il nome di plessi, si diramano attraverso i nervi periferici nei muscoli  scheletrici distribuendo la sensibilità e la motilità.

A cura di Dott. Visocchi Massimiliano