Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore
Perche' un sistema di classificazione delle lesioni tiroidee ?
05.12.2007
La classificazione citologica delle lesioni tiroidee e' solo l' ultimo di numerosi tentativi di collaborazione tra i clinici e gli anatomo-patologi per uniformare la terminologia utilizzata per indicare diverse lesioni e con l' obiettivo finale di individuare strategie terapeutiche condivise per ognuna di esse.

La classificazione citologica delle lesioni tiroidee è solo l’ultimo di numerosi tentativi di collaborazione tra i clinici e gli anatomo-patologi per uniformare la terminologia utilizzata per indicare diverse lesioni e con l’obiettivo finale di individuare strategie terapeutiche condivise per ognuna di esse.

Questo sforzo è iniziato in grande scala con la Conferenza di Bethesda nel 1991 che ha uniformato i sistemi di refertazione della citologia cervico-vaginale ed è proseguita con la classificazione citologica delle lesioni mammarie. Queste ultime vengono universalmente classificate in 5 categorieC1: citologia non diagnostica; C2: lesione non neoplastica; C3: lesione con atipie da valutare dopo escissione chirurgica della stessa; C4: lesione di sospetta natura maligna; C5: neoplasia maligna.

 

Sulla base della precedente classificazione le strategie terapeutiche sono le seguenti: per le lesioni C1 ripetizione dell’esame, per la categoria C2 semplice osservazione clinica, per C3, asportazione chirurgica della lesione ed esame istologico, per C4 asportazione chirurgica della lesione ed esame istologico intraoperatorio per stabilire l’invasività della neoplasia, per la categoria C5 quadrantectomia oppure chirurgia più aggressiva.


Nella tiroide il discorso è più complesso: se prendiamo come riferimento l’istologia, un certo gruppo di lesioni a struttura follicolare (noduli o proliferazioni follicolari) non possono essere diagnosticate come benigne o maligne non sulla base della sola morfologia cellulare ma sulla base dell’atteggiamento di queste cellule. Pertanto se cellule morfologicamente simili aggrediscono la capsula della neoplasia o infiltrano i vasi peritumorali la lesione viene diagnosticata come maligna. Pertanto, in considerazione del fatto che l’agoaspirazione può campionare solo la parte centrale della neoplasia, e che pertanto non può fornire alcuna informazione sull’atteggiamento delle cellule stesse nei confronti dei tessuti circostanti, la diagnosi differenziale tra neoplasia follicolare benigna (adenoma follicolare) e maligna (carcinoma follicolare) è impossibile con la citologia tradizionale.

 

In effetti tra le neoplasie maligne e benigne della tiroide esistono delle differenze in termini di atipie cellulari che, in una buona quota di casi (tra il 50 e il 70% dei casi) consentono una corretta diagnosi differenziale. Tuttavia la definizione di atipia cellulare non è univoca tra gli anatomo-patologi e, addirittura, alcuni di loro non riconoscono la necessità di identificarla con precisione. Pertanto, in assenza di criteri condivisi, alcuni anatomo-patologi classificano le lesioni in 4 categorie (non-diagnostici, benigni, maligni e neoplasie follicolari) individuando una terapia medica solo per le forme benigne e lasciando alla chirurgia il compito di asportare la lesione per consentire all’anatomia patologica di stabilire la diagnosi definitiva di benignità o malignità.

 

Altri anatomo- patologi suddividono invece le neoplasie follicolari in diversi sottogruppi (fino a 3) classificando le lesioni tiroidee in 6 categorie.

 

L’obiettivo è quello di riservare l’intervento chirurgico solo alle lesioni che hanno una forte probabilità di essere maligne lasciando alla terapia farmacologia e al follow-up le restanti lesioni che oltretutto rappresentano la stragrande maggioranza dei noduli tiroidei (circa il 90%). Infatti, con una classificazione in sole 4 categorie, tra il 60 e il 90% degli interventi di tiroidectomia asporterebbe lesioni benigne tra cui anche noduli non neoplastici. Per evitare un’eccessiva frammentazione delle diagnosi ( e delle definizioni) e per evitare oltretutto che alcuni anatomo-patologi si limitino a descrivere ciò che vedono nel preparato citologico senza fare una vera diagnosi, si è pensato di organizzare delle categorie citologiche individuate da criteri morfologici e ognuna di esse caratterizzata da una strategia terapeutica diversa e progressivamente più demolitivi.

 

La categoria TIR 1 individua le lesioni non diagnostiche, cioè quelle nelle quali l’agoaspirato non ha ottenuto una cellularità sufficiente per fare una diagnosi corretta: la strategia è quella di ripetere l’agoaspirato a breve distanza di tempo fino ad ottenere una quantità sufficiente di cellule per classificare correttamente il nodulo. La categoria TIR 2 individua le lesioni non neoplastiche, in particolare i noduli iperplastici (gozzo tiroideo) e le infiammazioni della tiroide (tiroiditi). Queste lesioni possono necessitare di una terapia farmacologica (generalmente L-Tiroxina) ma comunque nella maggioranza dei casi questi pazienti devono solo essere seguiti nel tempo. La categoria TIR 3 è una categoria indeterminata, per la quale i criteri citologici non sono sufficienti, da soli, a stabilire se la lesione è benigna o maligna (v. sotto). Nella maggioranza delle casistiche meno del 20% di questi casi risultano maligni all’istologia ma tuttavia, in assenza di validi criteri per discriminare i casi, queste lesioni vengono asportate chirurgicamente. In genere l’intervento di scelta è una lobectomia (asportazione del lobo in cui si trova la lesione) ma, se la neoplasia risulta istologicamente maligna, è indicata l’asportazione chirurgica anche del lobo rimanente con un secondo intervento.

 

La chirurgia diventa necessaria per il trattamento della categoria TIR 4(sospetto per carcinoma papillare) in quanto la probabilità di malignità nelle diverse casistiche è quasi sempre superiore al 50% dei casi. Per aumentare ulteriormente la quota di casi in cui l’asportazione completa della tiroide è una strategia corretta dall’inizio si può eseguire, nel corso dell’intervento chirurgico,  un esame istologico intraoperatorio che consente di individuare correttamente un altro 20-40% di casi di neoplasia maligna. La categoriaTIR 5 raggruppa tutte le lesioni maligne. Per questa categoria, abbastanza disomogenea, non esiste una terapia unica ma, nella maggioranza dei casi, rappresentati dai carcinomi differenziati (oltre 90% di tutte le neoplasie tiroidee), la terapia è la tiroidectomia totale con asportazione dei linfonodi peritiroidei per stadiare la neoplasia.


Il vantaggio per i pazienti è duplice: in primis la classificazione impone che tutte le lesioni tiroidee siano inserite in una delle categorie sovraesposte, impedendo di fatto che alcuni anatomo-patologi evitino di arrivare ad una diagnosi per paura delle conseguenze della loro decisione (diagnosi descrittive); in secondo luogo i clinici che trattano il paziente conoscono automaticamente la strategia terapeutica da adottare e, risultato fondamentale, sono pertanto in rado di informare correttamente il paziente riguardo al tipo di terapia, ai suoi effetti collaterali e alle previsioni di guarigione, concordando eventualmente i suoi tempi di attuazione sulla base del rischio di progressione del tumore.

 

L’Istituto di Anatomia e Istologia Patologica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore è stato invitato, nella persona del Prof. Guido Fadda, a partecipare al Consensus Italiano per la Classificazione Citologica delle Lesioni Nodulari Tiroidee il cui schema, approvato nella Riunione di Firenze del 12 settembre 2007, sarà incorporato nelle Linee Guida Italiane per la Gestione delle Lesioni Nodulari Tiroidee che verranno pubblicate il prossimo anno a cura delle Società Endocrinologiche Italiane SIE e AME/AACE.


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