Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore
Il trattamento degli stati avanzati
19.06.2007
Per anni le possibilità di guarigione e di sopravvivenza sono state legate in modo esclusivo alla possibilità di exeresi chirurgica.

Per anni le possibilità di guarigione e di sopravvivenza sono state legate in modo esclusivo alla possibilità di exeresi chirurgica. Poiché la maggior parte dei pazienti con tumore del polmone, al momento della diagnosi, è in uno stadio avanzato, i confini delle resezioni sono stati spinti continuamente in avanti fino a raggiungere, attualmente, un limite non più valicabile: sono oggi possibili vere e proprie acrobazie chirurgiche, con importanti demolizioni ed accurate ricostruzioni della parete toracica, delle vie aeree, dei vasi arteriosi e venosi del mediastino, delle vertebre, dell’esofago e di porzioni di camere cardiache. Siamo nel campo della cosiddetta “chirurgia allargata”, termine che assembla in sé tutte quelle procedure chirurgiche con finalità curative, e quindi radicali, in cui i margini di exeresi cadono necessariamente oltre i limiti anatomici delle resezioni lobari o polmonari codificati.

Le terapie adiuvanti negli stadi avanzati

1. Radioterapia
Come per gli stadi precoci, la radioterapia postoperatoria esercita un’azione significativa sulle recidive locali prolungando l’intervallo libero da malattia, ma non  incide sulla storia naturale del tumore e, quindi, sulla sopravvivenza. Ai numerosi studi finora eseguiti, peraltro con conclusioni concordi, si spera seguano altri studi ancor più rigorosi in termini di selezione dei pazienti anche alla luce dei nuovi fattori prognostici biochimici e delle nuove potenzialità del trattamento radiante.

2. Chemioterapia
L’auspicato ruolo del trattamento chemioterapico adiuvante, al momento, si è dimostrato solo marginale: un recente studio meta-analitico ha confermato che i benefici indotti dalla terapia in termini di miglioramento della sopravvivenza sono solo marginali (3% a 2 anni, 5% a 5 anni).  Resta ancora aperta la fase di sperimentazione dei chemioterapici di ultima generazione che ha dato risultati incoraggianti nelle prime fasi della sperimentazione.

3.    Terapie neoaudiuvanti
L’intuizione arrivò durante gli anni ottanta, quando ancora i trattamenti oncologici non chirurgici (radioterapia, chemioterapia, ormonoterapia) erano impiegati, singolarmente o in associazione, con scopo adiuvante.
La terapia “neoadiuvante” nacque dall’idea che quelle terapie, se somministrate prima dell’intervento, avrebbero potuto facilitare il compito della chirurgia riducendo la massa tumorale: se i presupposti erano esatti, gli interventi sarebbero stati  meno demolitivi, ed anche casi inizialmente inoperabili perché in stadio avanzato avrebbero potuto essere suscettibili di intervento con finalità radicali e curative. 
L’intuizione era giusta ed i presupposti corretti: attualmente il trattamento neoadiuvante o induttivo è un presidio insostituibile nel piano terapeutico di molti tumori solidi in fase avanzata (tra i quali colon, mammella, polmone, ovvero le neoplasie più diffuse in Italia) e consente attualmente di effettuare spesso interventi chirurgici altrimenti tecnicamente non eseguibili o troppo impegnativi per le condizioni generali del paziente. Ma c’è di più: i risultati di studi prospettici randomizzati hanno dimostrato che per alcuni tumori, quali quelli del polmone, la combinazione terapia neoadiuvante + chirurgia è in grado di migliorare la prognosi.

- Radioterapia neoadiuvante
Ad oggi l’impiego della sola radioterapia pre-operatoria è  frequente nei tumori del solco superiore, dove una irradiazione frazionata in 10-12 sedute, seguita entro 3-6 settimane dalla resezione in blocco della parete toracica associata a lobectomia e linfoadenectomia radicale, può garantire un aumento della sopravvivenza se si prendono in considerazione i soli pazienti operati radicalmente. Ciò nonostante l’impiego della radioterapia pre-operatoria non si è estesa ad altre situazioni di malattia, sia per la necessità di dover erogare dosi elevate su volumi estesi di malattia, con conseguente aumento di morbilità in termini di empiemi e fistole, sia per le  possibilità offerte dalla chemioterapia neoadiuvante e dalla integrazione tra radioterapia e chemioterapica. I presupposti concettuali di queste due ultime possibilità terapeutiche, infatti, sono tesi a ricercare una risposta locale in termini di aumento di indice di resecabilità ed un'azione sistemica di controllo a distanza della malattia.

- Chemioterapia neoadiuvante
Il razionale della chemioterapia neoadiuvante si basa sulla necessità di  ottenere un aumento dell’indice di resecabilità nei pazienti con malattia localmente avanzata e di ridurre l’elevata incidenza di recidiva, locale  e a distanza, che frequentemente si verifica anche nei pazienti  resecabili radicalmente.

- Radio-chemioterapia neoadiuvante 
L’associazione tra terapia radiante e chemioterapia in fase preoperatoria trova il suo razionale nel valore aggiunto rappresentato dall’effetto sinergico locale delle due metodiche (azione radiosensibilizzante) unito all’effetto sistemico della chemioterapia. Numerosi studi sono stati condotti finora, e sembra che il trattamento sia in grado di incidere sulla sopravvivenza degli stati avanzati in maniera più incisiva rispetto alla somministrazione preoperatoria esclusiva di radio- o chemioterapia. Ancora si discute, però, sulle modalità di somministrazione della radioterapia (sequenziale o concomitante), sul frazionamento delle dosi radianti e sull’associazione ed il dosaggio dei farmaci. È questo il momento in cui si sta cercando di ottimizzare il trattamento, lavorando di fino su ogni particolare affinchè si possa ottenere dall’associazione radio-chemioterapia preoperatoria quanto, per anni, si è cercato invano di ottenere per i pazienti con neoplasia polmonare in stato avanzato.


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